伴有眼部癥狀的皮下結節型結節病一例

段曼曼 于世榮 朱學娥 康曉靜 丁 媛

1新疆維吾爾自治區人民醫院皮膚性病科,新疆烏魯木齊,832000;2新疆皮膚病臨床醫學研究中心,新疆烏魯木齊,832000;3新疆皮膚病研究重點實驗室(XJYS1707),新疆烏魯木齊,832000

臨床資料患者,女,65歲。因雙眼出現黑影1個月余就診。患者于1個月前無明顯誘因出現雙眼泥沙樣黑影,否認雙眼疼痛、視力下降、視野缺損等。眼部超聲提示玻璃體渾濁(圖1a);眼底照相(圖1b):雙眼周邊靜脈點狀出血和硬性滲出,角膜后沉積物(KP)(+),考慮雙眼葡萄膜炎。追問病史,3個月前右臀部觸及一硬幣大皮下結節,無明顯自覺癥狀,未予診治。患者無發熱、咳嗽、盜汗、體重減輕等癥狀。既往冠心病、高血壓病史10余年,規律口服藥物治療,病情控制尚可。1993年診斷甲狀腺功能亢進癥,甲亢控制后出現甲減癥狀,目前規律服用“優甲樂”治療。否認結核傳染病史、食物及藥物過敏史,家族中無類似患者。

圖1 1a:眼部超聲:可見玻璃體渾濁;1b:眼底照相:雙眼周邊靜脈點狀出血和硬性滲出,考慮雙眼靜脈周圍炎 圖2 右臀部深在皮下結節

體格檢查:系統檢查無異常。皮膚科查體:右臀部外觀無異常,可觸及一1 cm×1 cm大深在皮下結節,表面光滑,境界清楚,質韌,無明顯觸痛及壓痛(圖2)。

實驗室檢查:血、尿、便常規檢查無特殊。CD4+TCD8+T細胞百分比1.50%,輕度增高;血清血管緊張素轉化酶測定78.8 U/L(正常值8～52 U/L);T-spot試驗陰性。肺部CT(圖3):右肺中葉小結節,右肺下葉鈣化小灶;右肺中葉及兩肺下葉胸膜下多發樹芽征及網格樣、小斑片狀滲出,鄰近胸膜粘連肥厚,考慮炎性改變;縱隔內多發增大淋巴結,部分融合,大者位于氣管隆突下。心臟、腹部、甲狀腺超聲、肺功能未見明顯異常。右臀部皮下結節組織病理示(圖4a、4b):表皮大致正常,真皮內可見多個由上皮樣組織細胞組成的裸結節,伴少量淋巴細胞、中性粒細胞和漿細胞浸潤。抗酸染色陰性(圖4c)。

圖3 肺部CT:右肺中葉小結節,右肺下葉鈣化小灶;右肺中葉及兩肺下葉胸膜下多發樹芽征及網格樣、小斑片狀滲出,鄰近胸膜粘連肥厚,考慮炎性改變;縱隔內多發增大淋巴結,部分融合,大者位于氣管隆突下

圖4 表皮大致正常,真皮內可見多個由上皮樣組織細胞組成的裸結節,伴少量淋巴細胞、中性粒細胞和漿細胞浸潤(4a:HE,×25;4b:HE,×200);4c:抗酸染色陰性(×25)

診斷:結節病。

治療:予靜點甲潑尼龍40 mg/d,后口服醋酸潑尼松40 mg/d,隨訪過程中糖皮質激素規律減量,隨訪1年,右臀部皮下結節較前消退,眼部癥狀好轉,但肺部結節及縱隔內增大淋巴結較前變化不大(圖5)。

圖5 肺部CT(隨訪一年后):肺部結節及縱隔內增大淋巴結較前變化不大

討論結節病可侵犯全身各個系統,其中以肺組織和淋巴結發病率最高,同時也常常累及皮膚和眼部。結節病的診斷基于3個主要標準[1]:1)相符的臨床特征;2)相符的組織學特征;3)排除其他引起肉芽腫的原因。結節病幾乎可累及全身各個器官,肺和胸內淋巴結是最常見的受累器官,皮膚是第二常見的受累器官,約9%～37%的患者可出現皮膚表現;皮下結節型是皮膚結節病的一種少見類型,約占皮膚結節病11.8%～16%[2,3]。皮下結節病特征表現為分布于軀干、四肢的直徑約0.3～0.5 cm深在結節,通常無明顯自覺癥狀[1]。

結節病眼部患病率7%～60%不等,所有眼部結構均可受累,與男性患者相比,女性患者更容易眼部受累[4]。結節病不僅會影響眼睛本身,還會影響淚腺(40%)和眼眶(38%)等,導致葡萄膜炎、玻璃體混濁、視神經病變和淚腺腫大[5]。眼結節病可表現為單側發病,隨后通常變為雙側,無論是對稱的還是不對稱的,常趨向于慢性化。羊脂狀角膜后沉著物、虹膜結節、玻璃體雪球狀渾濁、視網膜靜脈周圍炎、血管周圍“蠟滴”現象等被認為是眼結節病的特征性表現[6]。眼部主要癥狀表現為畏光、疼痛、發紅和視力模糊。

眼部癥狀可在出現全身癥狀前數月出現,也可作為孤立的癥狀出現,當患者出現眼部癥狀時,通常會忽略結節病的診斷,出現多系統癥狀時才會考慮此疾病。干眼癥是結節病最常見的眼部癥狀,葡萄膜炎是眼結節病最常見的眼部受累形式,幾乎所有葡萄膜炎表現疾病的鑒別診斷都可以包括結節病,其中最主要的疾病之一就是結核病。胸部X線是篩查和診斷結節病的最簡單的工具,大多數結節病患者均有肺部受累,與眼部結核病相比,眼結節病患者的肺門淋巴結腫大更明顯[7]。若眼部出現其他表現,如瘙癢、灼熱和異物感,還應考慮包括淋巴組織增生性疾病、感染性疾病(如干燥綜合征、肉芽腫性多血管炎或結核病)等其他全身性疾病[8,9]。

結節病在臨床上常常被漏診、誤診,而耽誤早期干預、早期治療,故結節病患者無論有無眼部癥狀,均應進行眼部篩查。本例患者以眼部損害起病,查體右臀部可觸及一深在皮下結節,且病理上呈現非干酪樣壞死性肉芽腫改變;肺部影像學表現為特征性的肺部結節及縱隔內淋巴結腫大,實驗室檢查中ACE指標升高、T-spot試驗陰性且皮損處組織病理抗酸染色陰性,最終根據患者眼部、皮膚、呼吸系統癥狀、實驗室及皮損組織病理檢查,診斷為結節病。

結節病的預后主要取決于系統累及情況及疾病嚴重程度,目前治療主要是延緩疾病進展,預防肺纖維化,改善生活質量。糖皮質激素目前仍是結節病治療的首選藥物,糖皮質激素可以有效減緩病程發展、延緩肺纖維化的進程[10];糖皮質激素抵抗或復發患者還可用甲氨蝶呤、羥氯喹、雷公藤多苷、沙利度胺等免疫抑制劑。除糖皮質激素與免疫抑制劑外,英夫利昔單抗和阿達木單抗目前也被應用于結節病的治療[11]。