胸部CT灌注成像對肺癌淋巴結轉移的預測價值

王鏵，徐愛民，田成斌

平煤神馬醫療集團總醫院放射科，河南 平頂山 467000

肺癌是起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，根據組織病理學特征可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，常伴有咳嗽、痰中帶血、胸痛等癥狀[1]。日益加劇的環境污染導致肺癌的發病率和病死率居高不下，嚴重影響患者生命健康[2]。肺癌患者的5年生存率僅為15%，但對于早期肺癌患者，其治愈率和生存率均可達到80%[3]。分化程度、臨床分期、淋巴結轉移等均是影響肺癌預后的因素，其中淋巴結轉移影響患者的遠期臨床轉歸，同時影響治療方案的選擇。研究顯示，伴有縱隔淋巴結轉移的肺癌患者術后5年生存率在30%以下[4]。肺癌患者確診時多處于中晚期，失去了最佳治療時機，導致預后較差。胸部CT 灌注成像對病灶區域進行灌注掃描成像，可判斷淋巴結轉移風險[5]。本研究探討胸部CT 灌注成像對肺癌淋巴結轉移的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2021年5月平煤神馬醫療集團總醫院收治的肺癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018版）》[6]中的相關診斷標準；②手術方式為肺葉切除術；③無遠處轉移；④無凝血功能障礙；⑤病變周圍無炎性病變或滲出性病變；⑥臨床資料完整。排除標準：①有碘類對比劑過敏史；②檢查前進行過放化療等腫瘤治療；③嚴重心肝腎功能障礙；④惡病質及嚴重貧血；⑤嚴重感染；⑥繼發性肺癌；⑦影像學圖像不清晰。根據納入、排除標準，共納入120 例肺癌患者，其中，男性70 例，女性50 例；年齡30～75 歲，平均（50.22±2.12）歲；腫瘤直徑2～8 cm，平均（4.01±0.43）cm；體重指數16～26 kg/m2，平均（22.75±2.25）kg/m2；病理類型：小細胞未分化癌20 例，腺癌40 例，鱗狀上皮細胞癌60 例；腫瘤部位：中央型68 例，周圍型52 例；分化程度：高分化30 例，中分化50 例，低分化40 例；有淋巴結轉移70例，無淋巴結轉移50 例。對患者隨訪1年發現，70例淋巴結轉移患者中，48 例出現術后復發轉移，22例未出現復發轉移。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

CT平掃：掃描前患者進行屏氣訓練，使用64排螺旋CT 在患者屏氣狀態下進行心肺平掃。掃描參數分別為電流100 mA，電壓120 kV，層厚5 mm，矩陣512×512，掃描范圍為胸廓入口至肺底。多層螺旋CT 灌注掃描：根據CT 平掃圖像選取4 個層面進行灌注掃描，使用高壓注射器經前臂淺靜脈注入100 ml 碘海醇進行連續動態掃描，獲得80 層連續圖像，主動脈為灌注流入動脈。掃描參數分別為電流80 mA，電壓120 kV，采集時間30 s，掃描速度每圈0.5 s。掃描時患者盡量屏氣。圖像后處理選擇在結節強化最明顯的區域，避免血管影、鈣化、結節邊緣、其他偽影等。

1.3 觀察指標

①比較有淋巴結轉移和無淋巴結轉移患者的胸部CT灌注成像參數。血流量：根據不同強化時間的增強CT值，推算器官血流量；血容量：通過對比劑濃度，推算循環血量；強化峰值：即腫塊增強CT最大值-腫塊平掃CT 值；對比劑平均通過時間：血流通過血管系統的時間；表面通透性：對比劑由毛細血管進入細胞間隙的傳輸速率。②分析胸部CT 灌注成像參數中的表面通透性和灌注值預測淋巴結轉移的價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析CT 灌注參數對淋巴結轉移的預測價值；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征的比較

有淋巴結轉移患者腫瘤直徑大于無淋巴結轉移患者，周圍型肺癌和鱗狀上皮細胞癌比例均低于無淋巴結轉移患者，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 有淋巴結轉移和無淋巴結轉移肺癌患者臨床特征的比較

2.2 胸部CT 灌注成像參數的比較

有淋巴結轉移和無淋巴結轉移肺癌患者血流量、血容量、強化峰值、對比劑平均通過時間比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；有淋巴結轉移患者表面通透性和灌注值均明顯高于無淋巴結轉移患者，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 有淋巴結轉移和無淋巴結轉移肺癌患者胸部CT 灌注成像參數的比較

2.3 表面通透性和灌注值對肺癌淋巴結轉移的預測價值分析

表面通透性預測肺癌淋巴結轉移的靈敏度、特異度、準確度分別為77.80%、84.00%、75.00%，曲線下面積為0.796；灌注值預測肺癌淋巴結轉移的靈敏度、特異度、準確度分別為60.00%、70.00%、78.00%，曲線下面積為0.692。（表3、圖1）

圖1 表面通透性和灌注值預測肺癌淋巴結轉移的ROC曲線

表3 表面通透性和灌注值對肺癌淋巴結轉移的預測價值

3 討論

近年來，隨著工業化進程的加快和城市化的發展，人們的飲食和生活習慣均發生了較大變化，加上目前空氣質量較差，使肺癌的發病率和病死率逐年升高，已成為惡性腫瘤死亡的首要因素[7]。肺癌的轉移過程非常復雜，毛細血管可為腫瘤細胞的侵襲提供便利，當腫瘤血管形成，腫瘤細胞會存活于血液循環中[8]。正常人體淋巴結是免疫應答的主要器官，也是產生免疫應答的場所，病原體入侵機體后，淋巴細胞產生淋巴因子，對腫瘤細胞和病毒的清除率非常低[9]。淋巴結轉移會影響手術方案的選擇，且其對于術后放化療等綜合治療有重要的參考作用，因此評估肺癌患者的淋巴結轉移有較高的臨床意義。常規的CT 檢查僅從腫瘤形態和特點預測淋巴結轉移，診斷價值較低，無法提供準確的分期參考。因此選擇一種有效的診斷方式對肺癌的準確診斷和精準治療非常重要。

常規CT 由于受掃描速度和層厚的影響，無法保證在肺小結節及肺癌的檢查中獲得良好的診斷效果[10]。CT 灌注成像是一種功能成像和形態學成像相結合的新型影像學方法，可反映病理生理改變，鑒別病變的良惡性[11]。胸部CT 灌注成像能夠避免上述因素的影響，最大程度提高薄層掃描的速度，擴大掃描范圍，提高圖像縱向分辨率，進而保證CT 圖像質量[12]。胸部CT 灌注成像連續掃描感興趣區層面，利用圖像處理軟件重建和處理圖像信息，進而反映組織血流灌注情況[13-14]。相較于常規CT，胸部CT 灌注成像利用多排探測器可獲得更加清晰的斷面圖像，清晰顯示病灶大小、病灶位置及與周圍組織的關系，有效提高診斷的準確度[15-16]。本研究結果顯示，有淋巴結轉移患者腫瘤直徑大于無淋巴結轉移患者，周圍型肺癌和鱗狀上皮細胞癌比例均低于無淋巴結轉移患者，提示腫瘤直徑、腫瘤部位及病理類型對淋巴結轉移的影響，原因可能與腫瘤直徑越大，腫瘤浸潤肺門淋巴結的風險越高有關。因此在臨床實踐中，對病灶體積較大的患者應高度關注。另外，本研究結果還顯示，有淋巴結轉移患者表面通透性和灌注值均明顯高于無淋巴結轉移患者，表面通透性和灌注值預測淋巴結轉移的靈敏度、特異度、準確度均在60%及以上，提示CT 灌注成像的特殊影像學特征表面通透性和灌注值可提高淋巴結轉移的預測價值。饒艷鶯等[17]研究320 排CT 雙入口灌注參數對肺癌的診斷效能時發現，其利用胸主動脈和肺動脈同時獲取CT 灌注參數值，可預測肺癌是否發生縱隔淋巴結轉移，與本研究結果相符。發生淋巴結轉移的患者病灶組織的血流灌注密度較高，CT灌注成像可發現血流灌注值升高[18]。肺部腫瘤的生物學特征是腫瘤生長和轉移的生物學基礎，會導致血流量、灌注值等生理指標改變，構成了CT強化的基礎。胸部CT 灌注成像可在任何部位重建高質量的血管造影圖像和三維圖像，為支氣管內壁結節的發現提供依據，另外64 排螺旋CT 可進行任意間隔的回顧性圖像重建，避免遺漏更小的病灶，進而提高病灶檢出率和CT 測量準確性[19-20]。在臨床實際操作中，胸部CT 灌注成像受肺氣腫、肺不張的影響，加上受操作者的經驗影響，使臨床診斷靈敏度不高，因此結合臨床特征能夠提高診斷效能。隨著臨床對胸部CT 灌注技術的不斷認知，其必將為臨床提供更準確的血流動力學信息，幫助臨床診斷肺癌及淋巴結轉移。

綜上所述，胸部CT 灌注成像可有效預測肺癌淋巴結轉移情況，具有臨床指導意義。