兩種切口內固定治療跟骨骨折的療效比較

馮 煒,李俊杰,吳群峰,韓 瑾,傅一峰,楊 雷,俞立新

2015年1月～2021年1月,我科采用改良“八”字切口與L形切口內固定治療80例跟骨骨折患者,本研究比較兩種切口內固定的臨床療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例,男66例,女14例,年齡24～65(41.48±9.01)歲。根據手術切口不同將患者分為A組(采用改良“八”字切口內固定治療,40例)和B組(采用L形切口內固定治療,40例)。① A組:男32例,女8例,年齡24～65(41.93±9.27)歲。左側18例,右側22例。骨折Sanders分型:Ⅱ型24例,Ⅲ型16例。致傷原因:高處墜落傷35例,交通事故傷5例。傷后至手術時間3～11 d。② B組:男34例,女6例,年齡25～58(41.03±8.83)歲。左側15例,右側25例。骨折Sanders分型:Ⅱ型27例,Ⅲ型13例。致傷原因:高處墜落傷33例,交通事故傷7例。傷后至手術時間3～12 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法腰麻或全身麻醉。患者健側臥位于可透視手術床。① A組:依次于跟骨外側跟腱前緣和跗骨頭部做一長3～4 cm的切口,緊貼骨膜全層銳性剝離皮瓣,切開腓骨長短肌腱鞘,牽開肌腱,使用骨膜剝離子在皮瓣下方將兩處切口潛行貫通,充分顯露跟骨外側壁及距下關節面。于跟骨結節橫向鉆入1枚斯氏針,跖屈踝關節下牽引復位骨折以恢復跟骨長度,同時糾正跟骨內、外翻角。掀開跟骨外側壁皮質,經縱向切口插入小骨膜剝離子于骨塊下方,撬撥恢復跟骨丘部高度及距下關節面,經橫向切口直視下觀察復位情況。以距骨關節面為解剖模板,由內向外依次復位,復位后用細克氏針由外向內固定至載距突。術者雙手掌根部用力擠壓或錘擊跟骨外側壁以恢復跟骨寬度。然后自跟骨結節縱向鉆入克氏針固定至距下關節。將已預彎的跟骨解剖鋼板沿縱向切口插入,注意勿損傷或卡壓腓腸外側皮神經、腓骨長短肌腱,依次于跟骨丘部、前部及結節部置入多枚螺釘,螺釘盡量穿透內側壁,跟骨丘部的螺釘盡可能置入在載距突內。C臂機透視跟骨側位及軸位確認骨折復位及內固定位置合適,放置1根負壓引流管,逐層縫合切口。② B組:于外踝尖上4 cm處做縱向切口,經跟腱與腓骨后緣連線的中點向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平,再折向前至第5跖骨基底部,逐層切開,全層剝離并掀起皮瓣,避免皮瓣分層,分別于外踝、距骨和骰骨置入1枚克氏針以持續牽開皮瓣,充分顯露跟骨外側壁及距下關節面。余下操作步驟同A組。

1.3 術后處理兩組術后處理方法相同。術后24～48 h拔除引流管。麻醉作用消失后,患者應盡早行跖趾關節屈伸功能鍛煉,在疼痛可耐受情況下早期行踝關節屈伸活動。術后5～7 d待患足腫脹消退后,患者開始拄拐患足不負重下床活動,此階段主要以加強踝關節主、被動屈伸活動,恢復踝關節活動度為主。術后4～6周患者拄拐逐漸部分負重行走,術后2～3個月經影像學檢查確認骨折骨性愈合后開始逐步完全負重行走。定期攝X線片復查,術后1年患者可取出內固定。

1.4 觀察指標及療效評價① 術中出血量,手術時間,切口并發癥,骨痂生長評分(以0～4分表示骨痂生長狀況,分數越高表示骨痂生長越好)[1],骨折愈合時間,踝關節活動度。② 跟骨B?hler角、Gissane角,跟骨高度、寬度、長度。③ 采用疼痛VAS評分評價疼痛情況,采用AOFAS踝-后足評分評價踝關節功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～20 (16.38±4.72) 個月。

2.1 兩組手術指標比較見表1。① 術中出血量和手術時間:A組明顯少(短)于B組,差異均有統計學意義(P<0.01)。② 切口并發癥:A組2例切口延遲愈合,經換藥后切口痊愈,切口并發癥發生率5%。B組2例切口血腫,換藥時拆除部分縫線引流后切口愈合;4例切口延遲愈合,其中2例伴切口淺表感染,1例切口皮緣部分壞死,未見鋼板外露,經換藥后切口均愈合,切口并發癥發生率15%。切口并發癥發生率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。③ 骨痂生長評分:術后6周兩組比較差異無統計學意義(P>0.05);術后3個月A組明顯高于B組(P<0.05)。④ 骨折愈合情況:兩組骨折均骨性愈合,骨折愈合時間A組短于B組,但差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組跟骨影像學指標及骨折復位情況比較① 影像學指標:見表2。兩組B?hler角、Gissane角及跟骨高度、長度術后均較術前明顯增加(P<0.01),跟骨寬度較術前明顯減小(P<0.01);兩組術后各項影像學指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。② 骨折復位情況:A組36例解剖復位,骨折對位對線良好,關節面基本平整;4例復位不良,其中2例關節面移位>2 mm,1例存在輕度內翻畸形,1例關節面移位>2 mm同時存在輕度內翻畸形。B組38例解剖復位,骨折對位對線良好,關節面基本平整;2例復位不良,其中1例關節面移位>2 mm,1例存在輕度內翻畸形。

表2 兩組跟骨影像學指標比較

2.3 末次隨訪時兩組臨床療效比較見表3。踝關節背伸、跖屈活動度兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。按照AOFAS踝-后足評分評價踝關節功能恢復情況:A組優23例,良15例,可2例,優良率95%;B組優17例,良19例,可3例,差1例,優良率90%;AOFAS踝-后足評分優良率A組明顯高于B組(P<0.05)。疼痛VAS評分A組低于B組,但差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時B組1例走不平地面時存在輕度跛行,其余79例患者均可正常行走,步態正常。

表3 末次隨訪時兩組臨床療效指標比較

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,34歲,高處墜落致右跟骨骨折,Sanders Ⅲ 型,采用改良“八”字切口內固定治療 A、B.術前X線片及CT,顯示跟骨關節內骨折,跟骨后關節面塌陷、壓縮,關節面明顯移位;C.術后X線片,顯示骨折復位滿意,內固定位置合適;D.術后3個月X線片,顯示骨折線消失,復位未見丟失,內固定未見異常 圖2 患者,男,50歲,高處墜落致左跟骨骨折,Sanders Ⅱ 型,采用改良“八”字切口內固定治療 A、B.術前X線片及CT,顯示跟骨關節內骨折,跟骨后關節面塌陷、壓縮,關節面明顯移位;C.術后X線片,顯示骨折復位滿意,內固定位置合適;D.術后3個月X線片,顯示骨折線消失,復位未見丟失,內固定未見異常 圖3 患者,男,51歲,高處墜落致右跟骨骨折,Sanders Ⅱ 型,采用改良“八”字切口內固定治療 A、B.術前X線片及CT,顯示跟骨關節內骨折,跟骨后關節面塌陷、壓縮,關節面明顯移位;C.術后X線片,顯示骨折復位滿意,內固定位置合適;D.術后3個月X線片,顯示骨折線消失,復位未見丟失,內固定未見異常

圖4 患者,男,55歲,高處墜落致左跟骨骨折,Sanders Ⅲ 型,采用L形切口內固定治療 A、B.術前X線片及CT,顯示跟骨關節內骨折,跟骨后關節面塌陷、壓縮,關節面明顯移位;C.術后X線片,顯示骨折復位滿意,內固定位置合適;D.術后3個月X線片,顯示骨折線消失,復位未見丟失,內固定未見異常 圖5 患者,男,55歲,高處墜落致左跟骨骨折,Sanders Ⅱ 型,采用L形切口內固定治療 A、B.術前X線片及CT,顯示跟骨關節內骨折,跟骨后關節面塌陷、壓縮,關節面明顯移位;C.術后X線片,顯示骨折復位滿意,內固定位置合適;D.術后3個月X線片,顯示骨折線消失,復位未見丟失,內固定未見異常 圖6 患者,男,52歲,高處墜落致右跟骨骨折,Sanders Ⅲ 型,采用L形切口內固定治療 A、B.術前X線片及CT,顯示跟骨關節內骨折,跟骨后關節面塌陷、壓縮,關節面明顯移位;C.術后X線片,顯示骨折復位滿意,內固定位置合適;D.術后3個月X線片,顯示骨折線消失,復位未見丟失,內固定未見異常

3 討論

3.1 L形切口內固定治療跟骨骨折的不足對于移位的跟骨關節內骨折,通常需手術治療。L形切口入路顯露充分,適用于大部分累及距下關節面的跟骨骨折,但該入路需廣泛剝離跟骨外側皮瓣,極易損傷跟外側動脈,對局部軟組織的血運破壞較大,術后切口血腫、感染、皮瓣壞死等軟組織并發癥發生率較高,甚至需二期手術,嚴重影響手術效果。本研究中,B組切口并發癥發生率為15%,這與文獻[2]報道的術后并發癥發生率相似,因此,骨科醫師應給予高度重視。

3.2 微創切口內固定治療跟骨骨折存在的問題通過跗骨竇切口、縱向切口等微創切口進行內固定,不僅可有效恢復跟骨解剖形態,而且能明顯降低切口并發癥的發生率,治療效果滿意[3-5]。但其不足也很明顯:① 跗骨竇切口較小,不能顯露跟骨體部,容易導致復位不良,且鋼板放置空間不足,跟骨前部置入螺釘需增加額外切口,后期若發生瘢痕粘連,取出內固定較困難。另外,應用于跗骨竇切口的新型跟骨內固定器械具有不同程度的局限性,鋼板體積通常較小,需要空心釘或克氏針輔助固定,相對于跟骨解剖鋼板固有的三點框架支撐,其生物力學較差,不可避免地會影響患者早期功能鍛煉。② 縱向切口采用閉合撬撥復位技術,無法直視距下關節面,需通過術中反復透視或距下關節鏡監視評估復位情況,對術者的要求較高,難以在基層醫院推廣[6]。

3.3 改良“八”字切口內固定治療跟骨骨折的優勢及注意事項① 微創切口可避免損傷軟組織血運,減少切口相關并發癥的發生。② 跟骨后關節面通常向后下方塌陷,經縱向切口能充分顯露跟骨體部,便于插入小骨膜剝離子于骨塊下方后逆骨塊移位方向順勢復位;經橫向切口能直視距下關節面,最大限度地恢復跟骨解剖形態和距下關節面,保證骨折復位質量。③ 術中將2個切口潛行貫通,通過牽拉腓骨長短肌腱可直接顯露跟骨前部,為放置鋼板及螺釘提供充分的空間,保證了固定效果。④ 二期取出內固定時,可沿原切口取出,無需因瘢痕粘連而額外增加切口,患者更易于接受。需要注意的是,初學者選用改良“八”字切口時,盡量選擇移位相對簡單的跟骨骨折,避免因術中暴露不充分而影響復位質量及內固定的放置。本研究中,術中出血量和手術時間A組明顯少(短)于B組(P<0.01)。術后3個月骨痂生長評分、末次隨訪時AOFAS踝-后足評分優良率A組均明顯高于B組(P<0.05)。

綜上所述,改良“八”字切口與L形切口內固定治療跟骨骨折均可獲得滿意效果,但改良“八”字切口內固定更具手術時間短、術中出血量少、踝關節功能恢復好的優勢。