內固定治療后踝骨折的療效

葛廣勇,馬 寧,鮑俊臣,單鴻劍

后踝作為脛骨遠端踝穴關節面的組成部分,具有維持踝關節結構穩定,承擔踝關節應力傳導和組成踝關節活動的作用[1-2]。若后踝骨折治療不當,會加速踝關節退變,影響踝關節功能,造成慢性踝關節疼痛[3]。目前,后踝骨折一般采用空心螺釘或支撐鋼板內固定,但何種方式更佳尚存爭議[4]。2010年5月～2019年12月,我科采用空心螺釘和支撐鋼板內固定治療63例三踝骨折患者的后踝骨折,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組63例,男38例,女25例,年齡24～63歲。致傷原因:扭傷32例,高處墜落傷16例,交通事故傷15例。查體:踝關節疼痛、功能受限、畸形、腫脹、壓痛及活動受限。經X線、CT檢查均證實為三踝骨折,后踝骨折移位>2 mm,后踝骨塊累及關節面>25%,部分踝關節不穩定。骨折AO/ASIF 分型:B型43例,C型20例。經與患者溝通,33例采用支撐鋼板內固定,30例采用空心螺釘內固定。傷后至手術時間6～12 d。手術均由高年資醫師完成。術前 30 min 使用頭孢唑林預防感染。

1.2 手術方法椎管內麻醉或全身麻醉。患者大腿根部上止血帶。按外踝→后踝→內踝順序復位固定。若拉鉤測試后出現下脛腓不穩,可使用? 3.5 mm 全螺紋螺釘固定下脛腓。① 空心螺釘內固定:患者平臥位。外踝骨折采用標準外側入路,行復位后鋼板固定。上提跟骨使踝關節背伸呈90°,用大骨科巾鉗在脛骨前外側和后外側方復位后踝骨塊,由前往后打入2枚導針,C臂機透視確認復位固定良好后,選擇合適的空心螺釘由前往后打入。內踝處做弧形切口顯露內踝骨折,復位后用空心螺釘或克氏針張力帶固定。骨質疏松的老年患者輔助石膏外固定。② 支撐鋼板內固定:患者漂浮位。于外踝后緣與跟腱外緣正中逐層縱向切開,分離皮下組織,切開深筋膜,注意保護后外側的小隱靜脈和腓腸神經。切口內顯露外踝骨折,選擇解剖型或重建鋼板塑形后放置于腓骨遠端后方或外側固定。將腓骨長短肌腱向外側牽開、長屈肌腱向內側牽開并剝離,顯露后踝骨折,復位后用塑形的T形支撐鋼板固定。將患者調整為45°平臥位,患肢屈曲外旋,于內踝處做弧形切口顯露內踝骨折,復位后用空心螺釘或克氏針張力帶固定。

1.3 術后處理抬高患肢。術后第1天靜脈滴注1次頭孢唑林預防感染。術后第2天患者開始跖趾關節屈、伸鍛煉;第3天開始踝關節屈、伸鍛煉;6～8周后根據骨折愈合情況開始部分負重功能鍛煉及下蹲練習,每天2次,每次持續30～40 min;8～12周后根據骨折愈合情況開始完全負重功能鍛煉。

1.4 觀察指標及療效評價① 骨折復位質量:優——骨折間隙<1 mm,良——骨折間隙1～2 mm,差——骨折間隙>2 mm。② 骨痂形成時間,骨折愈合時間。③ 采用AOFAS踝-后足評分評價踝關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間14～26(22.6±10.2)個月。骨折復位質量:① 空心螺釘內固定者中優24例,良2例,差4例,優良率86.67%(26/30);② 支撐鋼板內固定者中優29例,良3例,差1例,優良率96.97%(32/33)。骨痂形成時間1～3個月。骨折愈合時間2～4個月。術后3個月采用AOFAS踝-后足評分評價踝關節功能:① 空心螺釘內固定者中優15例,良8例,可7例,優良率76.67%(23/30);② 支撐鋼板內固定者中優20例,良7例,可6例,優良率81.82%(27/33)。末次隨訪時,采用AOFAS踝-后足評分評價踝關節功能:① 空心螺釘內固定者中優16例,良12例,可2例,優良率為93.33%(28/30);② 支撐鋼板內固定者中優23例,良9例,可1例,優良率為96.97%(32/33);③ 3例(2例空心螺釘內固定,1例支撐鋼板內固定)爬樓梯困難,有中度疼痛,長距離行走需扶拐,其余60例行走自如,步態正常。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,48歲,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用空心螺釘內固定治療后踝骨折 A.術前X線片,顯示三踝骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后12個月X線片,顯示骨折線消失 圖2 患者,男,56歲,右三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用空心螺釘內固定治療后踝骨折 A.術前X線片,顯示三踝骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后12個月X線片,顯示骨折線消失 圖3 患者,女,45歲,右三踝骨折,AO/ASIF 分型C型,采用空心螺釘內固定治療后踝骨折 A.術前X線片,顯示三踝骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后12個月X線片,顯示骨折線消失 圖4 患者,男,40歲,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用支撐鋼板內固定治療后踝骨折 A.術前X線片,顯示三踝骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折線消失;D.術后12個月X線片,顯示骨折已愈合

圖5 患者,女,52歲,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用支撐鋼板內固定治療后踝骨折 A.術前X線片,顯示三踝骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折線消失;D.術后12個月X線片,顯示骨折已愈合 圖6 患者,女,32歲,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用支撐鋼板內固定治療后踝骨折 A.術前X線片,顯示三踝骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折線消失;D.術后12個月X線片,顯示骨折已愈合

3 討論

3.1 支撐鋼板內固定治療后踝骨折的優、缺點優點:① 患者漂浮位下通過腓骨短肌與拇長屈肌的肌間隙暴露后踝并在直視下復位,更利于解剖復位及控制骨塊旋轉。本研究中,采用支撐鋼板內固定的33例患者的骨折復位優良率達96.97%。O′Connor et al[5]研究發現,復位后踝骨折和下脛腓韌帶復合體來重建脛骨腓骨切跡能明顯改善下脛腓復位,其建議只要存在后踝骨折,不論骨塊的大小均應進行解剖重建,這樣常可以無需再進行下脛腓螺釘固定。② 鋼板固定較牢固,患者早期進行功能鍛煉時一般無需擔心內固定裝置松動或后踝骨塊移位。缺點:① 采用后側肌間隙入路易導致屈趾肌群損傷、術后出血、術后肌肉纖維化粘連等問題,可能造成趾屈曲攣縮。② 易損傷腓腸神經及導致皮瓣壞死。③ 需二次取出鋼板,創傷較大。

3.3 本研究結果分析兩組骨痂形成時間1～3個月,骨折愈合時間2～4個月。骨折復位質量優良率、術后3個月AOFAS踝-后足評分優良率支撐鋼板內固定組均略高于空心螺釘內固定組。末次隨訪,采用AOFAS踝-后足評分評價的踝關節功能優良率:空心螺釘內固定組為93.33%,支撐鋼板內固定組為96.97%;3例(2例空心螺釘內固定,1例支撐鋼板內固定)爬樓梯困難,有中度疼痛,長距離行走需扶拐,其余60例行走自如,步態正常。說明治療后踝骨折,支撐鋼板內固定的骨折復位質量、患者早期功能恢復情況均較空心螺釘內固定稍好,但隨時間推移,兩者均能達到滿意的臨床效果,術者可根據患者情況、手術熟練程度選擇合適的內固定。