骨水泥柱髓內(nèi)支撐結合鎖定鋼板固定治療股骨遠端粉碎性骨折

趙 勇,周大鵬,喬躍躍,解 冰,薛海鵬

股骨遠端骨折主要為高能量損傷,常伴干骺端爆裂粉碎性骨折,術中維持復位穩(wěn)定性極為困難,處置不當將造成短縮及成角畸形,甚至需二次手術[1-2]。由于干骺端爆裂粉碎性骨折的皮質(zhì)骨塊多為游離骨塊,術中需大量植入自體骨,這不僅增加了手術難度,而且也給患者帶來了更大損傷。2014年10月～2019年5月,我科采用骨水泥柱髓內(nèi)支撐結合鎖定鋼板固定治療13例股骨遠端粉碎性骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組13例,男11例,女2例,年齡28～57歲。左側5例,右側8例。致傷原因:交通事故傷9例,高處墜落傷4例。開放骨折9例,其中Gustilo分型Ⅰ型2例、 Ⅱ型4例、ⅢA型3例;閉合骨折4例。骨折AO分型:C2型8例,C3型5例。骨缺損長度2～10(4.6±1.1) cm。傷后至手術時間8 h～15 d。

1.2 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥位,墊高患肢,確保透視下可見股骨中下段和膝關節(jié)標準正、側位。對于閉合骨折,采用股骨遠端外側切口,顯露股骨髁及骨折節(jié)段,近端骨干固定采用經(jīng)皮微創(chuàng)方式。對于開放骨折,先徹底清創(chuàng),若創(chuàng)面污染較輕,可一期行內(nèi)固定手術;若創(chuàng)面污染較重,需行多次清創(chuàng)術直至創(chuàng)面清潔、創(chuàng)口穩(wěn)定,然后再行內(nèi)固定手術。首先對股骨髁各骨塊依次復位,用螺釘加壓固定,處理干骺端骨折,對于較大的游離皮質(zhì)骨塊予以螺釘加壓固定,對無法固定的粉碎骨塊可直接清除。然后測量骨缺損長度,使用注射器制作骨水泥柱后置入,一端插入股骨近端髓腔內(nèi),另一端嵌入股骨髁中心,在C臂機透視下調(diào)整骨水泥柱位置并確保股骨長度及力線良好。在股骨遠端外側放置解剖鎖定鋼板固定骨折,若股骨內(nèi)側存在骨缺損缺乏支撐,可在股骨內(nèi)側經(jīng)皮插入L形鎖定鋼板支撐固定。最后沖洗切口,取自體髂骨制成火柴桿狀置入骨缺損處,放置1根負壓引流管,逐層縫合切口。

1.3 術后處理每天皮下注射低分子肝素鈣1次,直至術后5 d。閉合骨折術后靜脈滴注抗生素2 d;開放骨折術后根據(jù)體溫、白細胞計數(shù)、C-反應蛋白、切口情況等指標決定抗生素使用時間,一般72 h,待白細胞計數(shù)正常且切口無紅腫、無異常分泌物時停用抗生素。術后2～3 d 引流量<50 ml/24 h時拔除引流管,引流管拔除后患者開始不負重膝關節(jié)屈、伸功能鍛煉;術后1周開始扶雙拐患肢不負重行走;術后14 d拆線;術后12周開始患肢部分負重,負重從5 kg開始,每周增加5 kg直至能完全負重。

2 結果

1例因過早負重于術后6個月發(fā)生鋼板斷裂,于當?shù)蒯t(yī)院行翻修術治療,相關指標均不予考察。12例獲得隨訪,時間13～28個月。切口均一期愈合,無術后感染、骨不連、肢體短縮及膝內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。定期攝X線片復查:① 術后9例骨折對位對線良好、關節(jié)面平整,達解剖復位;2例存在輕度對位不良;1例股骨髁向后輕度成角。② 術后6周7例骨痂生長明顯;3例骨痂生長不明顯;2例骨痂未見生長痕跡。③ 術后3個月12例骨折端均可見骨痂生長,其中2例大段骨缺損者骨痂生長緩慢。骨折均愈合,時間4.5～10.0個月,其中骨缺損長度>5 cm的4例骨折愈合時間>6個月。末次隨訪時采用Merchan評分評價膝關節(jié)功能:優(yōu)6例,良3例,可2例,差1例,優(yōu)良率9/12。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者,男,56歲,左股骨遠端開放粉碎性骨折,Gustilo ⅢA型,AO分型C2型,采用骨水泥柱髓內(nèi)支撐結合鎖定鋼板固定治療 A.術前CT三維重建,顯示斷端短縮及畸形;B.術中骨折復位后X線片,顯示置入抗生素骨水泥鏈珠,并用克氏針及外固定架臨時固定骨折;C.術中骨水泥柱置入前X線片,顯示斷端短縮;D.骨水泥柱外觀及術中置入情況,顯示骨水泥柱遠端位于股骨髁間中心,近端插入髓腔;E.術中置入骨水泥柱后X線片,顯示骨折長度恢復,骨水泥柱已占據(jù)髓腔內(nèi)無效植骨空間;F.術后X線片,顯示骨折復位良好,關節(jié)面平整;G、H.術后9個月X線片及大體外觀,顯示骨折已愈合,膝關節(jié)屈、伸功能良好

圖2 患者,女,57歲,右股骨遠端開放粉碎性骨折,Gustilo ⅢA型,AO分型C3型,采用骨水泥柱髓內(nèi)支撐結合鎖定鋼板固定治療 A.術前X線片,顯示股骨遠端粉碎性骨折;B.術中取出骨折斷端的粉碎骨塊;C.骨水泥柱外觀及術中置入情況,顯示骨水泥柱遠端位于股骨髁間中心,近端插入髓腔;D.術后X線片,顯示骨折復位良好,植骨充分;E.術后13個月X線片,顯示骨痂生長,內(nèi)固定位置滿意 圖3 患者,男,57歲,右股骨遠端開放粉碎性骨折,Gustilo Ⅱ型,AO分型C3型,采用骨水泥柱髓內(nèi)支撐結合鎖定鋼板固定治療 A.術中X線片,顯示骨折復位后出現(xiàn)斷端短縮及成角畸形;B.術中置入骨水泥柱后X線片,顯示骨折短縮及成角畸形得以糾正,不穩(wěn)定骨折變成穩(wěn)定骨折

3 討論

3.1 股骨遠端粉碎性骨折的特點及治療難點股骨遠端骨折常見于交通事故及高處墜落等高能量損傷,干骺端多為爆裂性粉碎,皮質(zhì)骨塊游離,且多累及髁間。受膝關節(jié)周圍肌肉牽拉的作用,此類骨折移位明顯,常伴短縮及成角畸形,且干骺端無有效支撐,恢復肢體長度并保持骨折復位的穩(wěn)定極為困難,術中骨缺損需大量植入自體骨,進一步增大了手術難度[3]。

3.2 逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠端粉碎性骨折的局限性逆行髓內(nèi)釘因具有微創(chuàng)、手術時間短、患者恢復快等優(yōu)點[4],常用于治療簡單的股骨遠端骨折。但對于股骨髁間骨折伴干骺端長節(jié)段爆裂的股骨遠端骨折,采用逆行髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療就顯得極為困難。首先,要直視下對股骨髁解剖復位后進行加壓固定,而切開的同時也顯露了股骨干骺端的骨折塊,無法做到微創(chuàng);其次,對于嚴重的股骨遠端粉碎性骨折,骨缺損區(qū)需切開顯露后植骨,不適合微創(chuàng)操作。

3.3 骨水泥柱髓內(nèi)支撐結合鎖定鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折的優(yōu)勢① 骨水泥柱髓內(nèi)支撐的優(yōu)勢:骨水泥有經(jīng)濟、可靠的特點,臨床使用廣泛,用于干骺端骨缺損部位的填充不僅塑形方便,直徑、長短可調(diào),而且能與抗生素混合預防感染,為骨折提供高強度、可持續(xù)的有效支撐。對于干骺端粉碎伴骨缺損的股骨遠端骨折,因斷端缺乏復位標記且維持復位困難,故將骨水泥柱置于缺損部位用于填充及支撐,不僅有效恢復了股骨長度,而且方便調(diào)整力線。② 結合鎖定鋼板的優(yōu)勢:鎖定鋼板有手術操作簡單、固定牢靠的特點,常用于治療股骨遠端骨折[5-6]。對于內(nèi)側有較長節(jié)段的骨缺損,雖然可植入充足的松質(zhì)骨條,但內(nèi)側缺乏有效支撐,可能導致局部不穩(wěn)定、骨折愈合緩慢,而且單純使用外側鋼板容易發(fā)生疲勞斷裂[2,7]。因此,可在股骨內(nèi)側插入鎖定鋼板增加支撐,為骨折愈合提供穩(wěn)定的生物力學環(huán)境[8-9]。本研究中1例發(fā)生鋼板斷裂,除過早負重為主要原因外,還考慮與股骨遠端長節(jié)段粉碎性骨折及暴力原因導致骨折周圍軟組織損傷嚴重,血運被破壞有關[10-11]。其余12例中9例骨折對位對線良好、關節(jié)面平整,達解剖復位;2例存在輕度對位不良;1例股骨髁向后輕度成角。12例切口均一期愈合,無術后感染、骨不連、肢體短縮及膝內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。術后3個月骨折端均可見骨痂生長。骨折均愈合,時間4.5～10.0個月。末次隨訪時采用Merchan評分評價膝關節(jié)功能:優(yōu)6例,良3例,可2例,差1例,優(yōu)良率9/12。

綜上所述,骨水泥柱髓內(nèi)支撐結合鎖定鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折,不僅有助于維持骨折復位,而且能增加固定強度、有利于患者膝關節(jié)功能恢復,臨床療效滿意。本研究不足:樣本量偏少,隨訪時間較短。后期將擴大樣本量、做長期的隨訪以驗證結果的準確性。