InterTan髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的療效

付 穩,張曉龍,張鵬舉,張 笑,張小剛,郭巖鳳

手術治療老年股骨轉子間骨折有利于患者術后恢復,減少長期臥床并發癥,改善生存質量[1]。InterTan髓內釘是治療股骨轉子間骨折較為安全且有效的髓內固定系統,已廣泛應用于臨床[2-3]。2019年6月～2020年12月,我科采用InterTan髓內釘治療86例老年股骨轉子間骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組86例,男39例,女47例,年齡64～96(77.7±5.9)歲。均為新鮮閉合骨折。左側44例,右側42例。合并癥:冠心病12例,高血壓48例,糖尿病25例,呼吸道疾病9例。致傷原因:跌倒傷65例,交通傷21例。X線片顯示均為股骨轉子間骨折,骨折斷端移位,其中69例小轉子分離移位,12例股骨近端外側壁完整性中斷。骨折AO分型:A1型5例,A2.1型10例,A2.2型31例,A2.3型28例,A3.1型3例,A3.2型2例,A3.3型7例。本研究經我院倫理委員會批準,患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 術前準備患肢不牽引,指導患者在床上進行功能鍛煉。皮下注射低分子肝素抗凝。合并高血壓、冠心病、糖尿病等內科疾病患者,請相關科室會診。常規行雙髖關節包括股骨中上段的X線檢查及髖關節CT檢查。若血紅蛋白<90 g/L常規備血。術前30 min預防性靜脈滴注抗生素頭孢呋辛鈉1.5 g。傷后至手術時間1～8(4.1±1.4) d。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥于骨科牽引床,墊高患側臀部。C臂機透視下行骨折閉合復位,患肢在外展外旋位牽引,然后再將患肢內收內旋。如果閉合復位失敗,采用克氏針、頂棒、骨鉤、Hoffmann拉鉤等輔助復位,并用克氏針臨時固定。確認復位滿意后,以大轉子頂點近端約5 cm處為中心(髂前上棘垂線與股骨干中軸線交接處)做3～5 cm 縱向切口,沿股骨大轉子中前1/3(側位)及大轉子頂點略偏內側(正位)插入導針。C臂機透視確認骨折端及導針位置滿意后磨鉆擴髓。選擇合適的髓內釘插入髓腔,調整置入深度及前傾角度,位置滿意后,安裝瞄準器,放入股骨頸拉力螺釘套筒至股骨外側皮質。C臂機透視下經瞄準器先置入近端拉力螺釘導針,使其正位處于股骨頸中間或偏下,側位處于股骨頸及股骨頭中央,導針尖端應在軟骨下5 mm,測量所需拉力螺釘長度。然后于加壓螺釘位置開口,鉆頭鉆入股骨頸,鉆至刻度所示長度比導針長度短5 mm的位置,插入抗旋轉桿。沿導針用拉力螺釘鉆頭鉆孔,鉆入所需深度后,置入所選長度的拉力螺釘,拔出抗旋轉桿,擰入加壓螺釘,根據骨折端移位情況決定是否行斷端加壓。透視確認加壓效果滿意后,擰入主釘近端的空心穩定螺釘,經導向器置入遠端鎖釘,再次透視確認骨折復位位置及內固定位置良好后安裝主釘尾帽。常規沖洗、縫合切口。

1.4 術后處理預防性使用抗生素24 h,并積極使用低分子肝素抗凝治療,骨質疏松患者給予抗骨質疏松治療。術后第2天開始囑患者進行肌肉主動鍛煉及踝、膝、髖關節功能鍛煉,并盡早在床上坐起。術后第3天鼓勵患者扶雙拐或在助行器輔助下下地不負重活動,身體素質較差或骨折不穩定的患者推遲下地活動時間至術后2～3周。術后1個月復查骨折復位質量,患肢逐步開始部分負重,初始負重約10 kg,每周增加約5 kg。術后3～6個月根據骨折愈合情況決定患肢完全負重行走時間。

1.5 觀察指標及療效評價(1)手術時間,術中出血量,骨痂形成時間,骨折愈合時間,術后負重及并發癥發生情況。(2)采用Baumgaertner改良標準評價骨折復位質量:① 正位 X 線片中股骨頸干角120°～135°,側位X線片中股骨頸干角<20°;② 在正、側位X線片上骨折塊移位均<4 mm。同時滿足以上2個標準為復位良好,只滿足其中1個標準為復位可,2個標準都不滿足為復位差。(3)采用髖關節功能Harris評分評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～12(9.2±1.9)個月。手術時間50～115(68.5±13.7)min,術中出血量100～400(200.0±83.7)ml。術后無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生,1例發生拉力螺釘切出。術后X線片顯示骨折對位對線良好,內固定位置滿意。除1例拉力螺釘切出導致骨折畸形愈合外,其余85例骨折均愈合良好。85例骨痂形成時間4～8(4.7±1.2)周,骨折愈合時間3～6(4.1±0.9)個月。術后開始下地不負重時間3～21(6.5±5.2)d;開始下地部分負重時間4～8(4.5±1.1)周。末次隨訪時,65例可完全負重行走,21例需扶拐或助行器輔助行走;采用Baumgaertner改良標準評價骨折復位質量:良好77例,可8例,差1例;采用髖關節功能Harris評分評價療效:優28例,良51例,可6例,差1例,優良率為91.9%。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,71歲,左股骨轉子間骨折,AO分型A1型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位良好;C、D.依次為術后3、12個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置滿意 圖2 患者,女,77歲,右股骨轉子間骨折,AO分型 A2.3型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位良好;C、D.依次為術后3、10個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置滿意 圖3 患者,女,76歲,右股骨轉子間骨折,AO分型 A3.3型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位良好;C、D.依次為術后3、6個月X線片,顯示內固定位置滿意,骨折愈合良好

圖4 患者,女,76歲,左股骨轉子間骨折,AO分型 A2.2型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位良好;C.術后8個月X線片,顯示內固定位置滿意,骨折愈合良好 圖5 患者,女,79歲,右股骨轉子間骨折,AO分型 A3.3型,采用InterTan髓內釘治 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位良好;C.術后12個月X線片,顯示內固定位置滿意,骨折愈合良好 圖6 患者,男,78歲,左股骨轉子間骨折,AO分型A2.2型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位良好;C.術后10個月X線片,顯示內固定位置滿意,骨折愈合良好

3 討論

3.1 InterTan髓內釘治療老年股骨轉子間骨折非手術治療老年股骨轉子間骨折并發癥多、病死率高,如患者身體情況允許,手術治療是首選方案,并且術中牢固固定骨折部位及選擇合適的內固定至關重要。老年股骨轉子間骨折是在骨質疏松基礎上由低能量損傷導致的,往往對內固定系統把持力有更高的要求[4-5]。InterTan髓內釘是新一代髓內固定系統,主釘近端有4°外翻角,髓內釘近端設計成梯形的橫斷面,既增加了釘體與內側壁的接觸面積,增強了固定穩定性,又盡可能地保留了外側壁骨質。近端2枚鎖釘組合的互相咬合設計既可以對骨折端形成線性加壓作用,又能有效地防止后期負重功能鍛煉時產生雙釘“Z”字效應;遠端分叉設計減少了主釘遠端骨質應力,有效降低了術后遠端周圍骨折發生的風險[3-5]。InterTan髓內釘設計有較強的抗旋轉和抗切出能力,具有較好的生物力學穩定性,適用于粉碎、復雜及骨質疏松性股骨轉子間骨折[6]。本研究采用InterTan髓內釘治療股骨轉子間骨折,術后X線片顯示骨折對位對線良好,內固定位置滿意。除1例螺釘切出導致骨折畸形愈合外,其余85例骨折均愈合良好。85例骨痂形成時間4～8(4.7±1.2)周,骨折愈合時間3～6(4.1±0.9)個月。末次隨訪時,采用Baumgaertner改良標準評價骨折復位質量:良好77例,可8例,差1例。

3.2 手術體會① 手術時機。手術時機是影響預后的重要因素,目前文獻[1,7]認為,早期手術能減少術后并發癥的發生,有利于患者早期功能鍛煉,促進髖關節功能的恢復,一般建議傷后48 h內手術。但對于一些患有內科疾病的老年患者,術前要多學科會診,并評估手術風險,確保患者能承受手術。若患者無明確的手術禁忌證,可爭取在傷后24～48 h手術。② 復位技巧。如何良好的復位是手術成功的關鍵。患者仰臥位于牽引床上,首先行手法復位,患肢在外展外旋位牽引,然后再將患肢內收內旋,此時大多數股骨轉子間骨折可獲得良好復位[8]。如果復位失敗,需使用克氏針、頂棒、骨鉤或Hoffmann拉鉤等輔助復位,確認骨折復位滿意后,用克氏針臨時固定,方可進行擴髓。③ 操作要領。通常選擇股骨大轉子中前1/3(側位)及大轉子頂點略偏內側(正位)進針,擴髓時將套筒推向內側,快轉慢進,避免擴髓時破壞股骨大轉子外側壁。拉力螺釘的中心應正位處于股骨頸中間或偏下,側位處于股骨頸及股骨頭中央,可稍偏后,拉力螺釘尖應距離股骨頭軟骨下5～10 mm處,尖頂距<20 mm[3]。④ 術后應注意抗骨質疏松治療,積極抗凝預防下肢深靜脈血栓形成等。本研究中1例患者術后因老年性腦病無法配合,住院期間即出現拉力螺釘切出導致骨折再次錯位、畸形愈合,其余患者骨折均愈合良好;末次隨訪時采用髖關節功能Harris評分評價療效:優28例,良51例,可6例,差1例,優良率為91.9%。

綜上所述,InterTan 髓內釘治療老年股骨轉子間骨折固定牢固,并發癥少,有助于患者髖關節功能的盡快恢復。