兩種固定方法治療股骨頸骨折的療效比較

張紅新,張 羽,古雪建,白曉亮

隨著高能量損傷造成的股骨頸骨折的發病率逐漸增多,患者年齡趨于年輕化,治療不當往往會發生骨折不愈合、股骨頭壞死等嚴重并發癥[1-4]。內固定是治療股骨頸骨折的主要方法之一。在內固定的選擇上,目前主流為3枚空心螺釘固定[5]。空心螺釘具有手術創傷小、滑動加壓的優點,但是力學穩定性欠佳,術后不能盡早下地活動,康復時間較長。股骨頸動力交叉釘系統(FNS)是一種新型的內固定系統,具有生物力學強度大、手術創傷小等優點[6]。2016年1月～2020年6月,我科采用FNS和空心螺釘固定治療30例股骨頸骨折患者,本研究比較兩種方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究30例,根據隨機數字表法將患者分為FNS組和空心螺釘組,各15例。① FNS組:采用FNS固定治療。男10例,女5例,年齡18～65(44.2±3.6)歲。骨折Garden分型:Ⅱ型4例, Ⅲ型6例,Ⅳ型5例。致傷原因:交通事故傷4例,摔傷8例,高處墜落傷3例。受傷至手術時間 2～7 d。② 空心螺釘組:采用空心螺釘固定治療。男9例,女6例,年齡19～64(42.5±2.6)歲。骨折Garden分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型7例,Ⅳ型5例。致傷原因:交通事故傷5例,摔傷6例,高處墜落傷4例。受傷至手術時間2～7 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。術前均常規行脛骨結節骨牽引。

1.2 手術方法椎管內麻醉或者全身麻醉。患者仰臥位于牽引床,患肢內旋、內收,透視見股骨頸骨折復位滿意。① FNS組:經皮于股骨頸上段置入1枚克氏針臨時固定骨折。于股骨大轉子外側做長約4 cm切口,分離皮下組織及筋膜,置入套筒于股骨上段外側合適高度,透視下于股骨頸中下1/3處打入1枚螺紋導針至股骨頭皮質下0.5 cm處。透視導針位置良好,測深以選擇主釘長度,擴髓鉆擴髓,鋼板螺釘把持器輔助下置入主釘。透視見主釘位置良好,放入套筒,鉆孔、測深,并擰入1枚鎖定螺釘使鋼板貼近骨質,移除臨時固定的克氏針及螺紋導針,擰入抗旋螺釘,骨折斷端加壓。再次透視確認骨折位置良好,內固定物位置良好,生理鹽水沖洗切口,逐層縫合。② 空心螺釘組:分別用3枚空心螺釘導針由股骨外側(小轉子略上水平)斜向內上方鉆入固定股骨頸骨折,3枚導針呈倒“品”字形。透視見骨折復位滿意,導針長短適合,分別沿導針切開約1 cm,測深,空心鉆開口,經導針分別平行擰入3枚空心螺釘。再次透視見骨折復位滿意,空心螺釘長短適合,生理鹽水沖洗切口,逐層縫合。

1.3 術后處理兩組常規給予抗感染、抗凝治療,術后2周拆線。兩組術后第2天均開始不負重功能鍛煉。空心螺釘組術后3個月部分負重功能鍛煉,FNS組術后2周根據復查情況指導患者拄拐腳尖著地部分負重行走。根據復查情況逐漸增加負重量。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間,術中透視次數,骨折愈合情況,并發癥發生情況。② 根據髖關節Harris評分評估療效。

2 結果

兩組手術均順利完成。患者均獲得隨訪,時間12～48個月。骨折均獲得解剖復位。手術時間、術中透視次數:FNS組分別為40～60(50.00±5.66)min、20～40(28.66±6.11)次;空心螺釘組分別為45～85(58.33±10.63)min、45～70(54.66±7.18)次;兩項指標FNS組短(少)于空心螺釘組 (P<0.05)。骨折愈合時間:空心螺釘組3～6(4.33±1.11)個月,FNS組3～6(4.46±1.06)個月,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。股骨頸短縮:FNS組4例(26.7%),空心螺釘組6例(40.0%),均未予特殊處理。股骨頭壞死:FNS組2例(13.3%),空心螺釘組1例(6.7%),均予全髖關節置換術治療。股骨頸短縮和股骨頭壞死發生率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時髖關節Harris 評分(排除股骨頭壞死患者):空心螺釘組 60～95(86.33±10.25)分,FNS組60～95(88.33±8.59)分,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,43歲,右側股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用閉合復位FNS固定治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后10個月X線片,顯示骨折愈合 圖2 患者,男,37歲,左側股骨頸骨折,Garden分型Ⅲ型,采用閉合復位FNS固定治療 A.術前X線片,顯示左側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后5個月X線片,顯示骨折愈合 圖3 患者,男,44歲,右側股骨頸骨折,Garden分型Ⅲ型,采用閉合復位FNS固定治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后14個月X線片,顯示骨折愈合,股骨頸短縮 圖4 患者,女,44歲,右側股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用閉合復位空心螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后15個月X線片,顯示骨折愈合,股骨頸短縮

圖5 患者,男,47歲,右側股骨頸骨折,Garden分型Ⅱ型,采用閉合復位空心螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后16個月X線片,顯示骨折愈合,股骨頸短縮 圖6 患者,男,32歲,右側股骨頸骨折,Garden分型Ⅲ型,采用閉合復位空心螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后12個月X線片,顯示骨折愈合,股骨頸短縮

3 討論

3.1 股骨頸骨折的治療對于高齡、移位較大的股骨頸骨折患者,通常采用人工關節置換術治療;而對于中青年、移位較小的股骨頸骨折患者,一般采用內固定治療[7-8]。隨著對股骨頸骨折解剖結構及生物力學研究的深入以及內固定方法的不斷改進,目前骨折固定方式主要包括3枚空心螺釘平行加壓內固定、動力髖螺釘內固定等。空心螺釘具有微創、治療費用低等優點,但是生物力學強度低[9-10]。動力髖螺釘設計上更符合正常人體髖關節解剖結構,具有動力和靜力加壓雙重功能,較空心螺釘具有更好的生物力學強度,已經被視為治療不穩定股骨頸骨折的金標準,但是手術創傷較大。

3.2 FNS治療股骨頸骨折的優點及手術體會優點:① 在具有動力髖螺釘生物力學優點的同時,對骨質造成的創傷更小[11],內固定占位小,同時允許動力棒在釘板套筒內滑動15 mm,減輕術后內固定對軟組織的激惹,避免了術后大腿疼痛的發生。② 相對于空心螺釘打入3枚導針,FNS導針置入相對更加簡便,可以縮短手術時間、減少術中透視次數。本研究結果顯示,手術時間、術中透視次數FNS組短(少)于空心螺釘組(P<0.05) 。③ 對于手術初學者還可以避免因置釘過程中反復調整出現更多導針孔,這些導針孔薄弱點使得股骨外側抗張應力強度下降,患者發生轉子下骨折可能性增大。同時可以避免破壞后方旋股內側動脈血運,減少股骨頭壞死發生率。手術體會:① 如果術中復位困難,可在大轉子部打入1枚? 4.0 mm Schanz釘,股骨頭打入1枚? 3.0 mm斯氏針進行復位,復位滿意后打入1枚? 2.0 mm克氏針臨時固定。② 關于手術時機的選擇,有學者[12]主張傷后24 h內手術,理由是早期手術可使骨折復位以緩解血管的扭曲狀態,并可進行早期的關節囊內血腫清除以減少關節囊內的壓力,這有利于恢復股骨頭血供以減少股骨頭壞死發生率。也有學者[13]認為超過24 h手術對股骨頭壞死的發生并無影響。我們主張在患者全身情況允許的情況下,可盡早手術治療。

3.3 股骨頭壞死的預防股骨近端為典型的懸臂梁結構,對于內下方骨缺損患者,股骨近端生物力學性能發生明顯改變,空心螺釘固定易失效,骨折易出現再移位,同時骨缺損可增加骨折解剖復位的難度,股骨近端力學傳導偏離原有骨小梁分布,此時骨小梁承受的剪應力或壓應力顯著增加,若其超過生理負荷可導致股骨頭內松質骨骨小梁出現微骨折、骨組織的塑形和重建,如果這種不良刺激長期存在,微骨折不能修復,就會發生股骨頭壞死和股骨頭表面的塌陷[14]。如何減少或避免股骨頭壞死的發生,臨床上也進行了大量的研究[13]。張成寶 等[14]應用CT三維重建研究股骨頸骨折的空間移位程度與股骨頭缺血性壞死的關系,發現術前骨折移位程度、骨折類型及術后骨折復位質量是決定是否發生股骨頭缺血性壞死的主要因素。高質量的骨折復位及骨折端可靠的內固定是保證股骨頸骨折療效的重要因素[15]。

綜上所述,空心螺釘和FNS固定治療股骨頸骨折雖均可獲得較好的臨床療效,但FNS具有手術時間短、術中透視次數少的優點。