兩種內固定治療兒童12周內肱骨外髁陳舊骨折的療效比較

楊懷志,陳文建,張思成,袁 亮,孫 軍

肱骨外髁骨折是指肱骨外髁帶肱骨小頭或同時帶部分滑車的關節內骨折,通常發生在5～12歲兒童中[1-2],是常見的肘關節骨骺損傷。肱骨外髁骨折屬于關節內損傷,骨折塊多為軟骨成分,普通正、側位X線片難以及時發現,極易在初診時漏診、誤診以致于治療不當,導致骨折不愈合、畸形愈合,發展為陳舊骨折。嚴重的可能發生進行性肘外翻和遲發性尺神經炎,導致兒童肘關節功能障礙[3]。多數學者[3-6]認為,對肱骨外髁陳舊骨折早期干預可顯著改善肘關節功能。2016年1月～2020年3月,我科采用克氏針內固定和空心加壓螺釘聯合克氏針內固定治療81例12周內肱骨外髁陳舊骨折患兒,本研究比較兩種內固定方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究81例,均為傷后12周內的肱骨外髁陳舊骨折。根據內固定方法不同將患兒分為兩組。① 克氏針組:采用外側入路2～3枚克氏針內固定治療。48例,男37例,女11例,年齡1～11(4.24±2.29)歲。左、右側各24例。受傷原因:摔傷43例,高處墜落傷5例。骨折端移位情況:30例外髁骨折線深達關節面并向外側移位>2 mm(Jacob Ⅱ型),18例外髁骨折帶肱骨小頭向外側移位并翻轉(Jacob Ⅲ型)。傷后至手術時間3～12(5.21±2.49)周。② 空心釘組:采用外側入路1枚空心加壓螺釘聯合1枚橫向克氏針內固定治療。33例,男29例,女4例,年齡2～10(5.57±2.07)歲。左側10例,右側23例。受傷原因:摔傷29例,高處墜落傷4例。骨折端移位情況:15例Jacob Ⅱ型,18例Jacob Ⅲ型。傷后至手術時間3～12(6.16±3.45)周。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均由同一組醫師完成手術。

1.2 手術方法靜脈吸入復合麻醉。患兒仰臥位,肱骨近端上止血帶。做肘關節外側Kocher切口,逐層分離皮下組織及深筋膜,在肱三頭肌與肱橈肌間隙尋找骨折斷端,充分暴露肱骨滑車關節面并保護橈神經。刮除斷端骨痂及關節腔纖維組織,使之成為新鮮創面。注意保護伸肌腱止點和骨折塊血供,直視下復位骨折斷端,直至與肱骨遠端內側面基本平齊。適當松解影響骨折對位的粘連處,布巾鉗夾持骨折塊復位,復位滿意后維持復位。① 克氏針組:依次穿入2～3枚克氏針呈扇形固定。若斷端空隙較大或遠端骨片較小,則需植入骨痂或自體骨折塊。被動活動患兒肘關節且C臂機透視確認固定牢固,剪短針尾,并折彎留置皮外。② 空心釘組:先用2枚交叉克氏針臨時固定骨折塊,其中1枚? 1.0 mm克氏針自肱骨外髁外側骨折塊于尺骨鷹嘴窩上方到達對側皮質,另1枚? 1.5 mm或? 2.0 mm克氏針通過外側朝向肱骨內上髁于尺骨鷹嘴窩下方穿入到達對側固定骨折塊。C臂機透視確認骨折對位良好,將第1枚? 1.0 mm克氏針作為導針,鉆入1枚空心加壓螺釘,固定牢靠后拔出第1枚克氏針。兩組均再次檢查骨折塊位置及關節面固定滿意后,止血、沖洗,依次縫合關節囊、肌膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術后處理兩組患兒患側屈肘90°長臂石膏托固定,每天活動患側手指。空心釘組在術后4～6周骨折達到臨床愈合后拆除石膏托,3～6個月骨折線消失后,在全身麻醉下拔除空心加壓螺釘及克氏針。克氏針組術后4～6周根據骨折愈合情況在門診拆除石膏托的同時拔除克氏針。兩組拆除石膏托后囑患兒主動行肘關節屈伸活動,健肢施以輕度力量輔助患肢,以不引起疼痛、不適為度,每天4～8次,每次10～20 min。8周后門診復查患兒患肢肘關節屈伸活動度,若尚未達到對側健肢的90%,則患兒進入我科康復治療室進行康復治療。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間,骨折復位、愈合情況,術后并發癥發生情況。② 采用測角儀在X線片上測量提攜角、Baumann角。③ 末次隨訪時采用肘關節Dhillon評分評價肘關節功能恢復情況。④ 肘關節活動度。

2 結果

患兒均獲得隨訪,時間2～5(3.44±0.89)年。

2.1 兩組手術及骨折復位、愈合情況比較手術時間:克氏針組為53～108(75.08±14.72)min,空心釘組為52～116(81.57±17.39)min,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后X線片顯示,75例關節面平整,骨折對位對線良好,達解剖復位;空心釘組4例、克氏針組2例僅關節面平整,骨折功能復位。術后4周X線片顯示,75例骨折端出現明顯的連續性骨痂;克氏針組5例骨痂生成較少,改用支具固定2周后,觀察到了明顯的骨痂生成;空心釘組1例骨痂生成較差,術后8周骨折端僅少量骨痂生成,改用支具固定4周后觀察到連續性骨痂生成。兩組骨折均愈合,愈合時間克氏針組4～8(5.62±1.02)周,空心釘組4～16(5.93±1.45)周,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 末次隨訪時兩組Baumann角、提攜角、Dhillon評分比較Baumann角:克氏針組10°～25°(15.71°±2.95°),空心釘組10°～25°(16.16°±3.13°)。提攜角:克氏針組1°～12°(5.71°±3.03°),空心釘組1°～15°(5.32°±3.08°)。Dhillon評分:克氏針組6～10(8.23±1.41)分,空心釘組 6～10(8.58±1.28)分。以上3項指標兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 末次隨訪時兩組肘關節活動度比較克氏針組:肘關節伸展0°～5°(2.38°±1.56°)、屈曲 135°～145°(137.88°±6.61°),前臂旋前80°～90°(86.38°±2.94°)、旋后75°～85°(81.63°±3.00°)。空心釘組:肘關節伸展0°～5°(2.61°±1.60°)、屈曲135°～145°(136.61°±5.45°),前臂旋前80°～90°(86.21°±3.09°)、旋后75°～85°(81.70°±3.25°)。兩組肘關節各項活動度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較兩組術后均未出現骨折再移位、尺神經損傷、肘內外翻畸形、骨不連以及缺血性壞死等并發癥。克氏針組發生3例(6.25%)短期并發癥:1例釘道感染,門診取出克氏針,定期換藥后好轉;1例關節活動受限,術后1年復查活動滿意;1例內側克氏針移至皮內,于門診切開取出。空心釘組發生8例(24.24%)短期并發癥:2例釘道感染,全身麻醉下取出內固定,長臂石膏托固定并定期換藥,半年后骨折愈合;5例肘關節活動受限,在康復師指導下術后6個月患兒活動度均達標;1例骨折延遲愈合。術后短期并發癥發生率空心釘組高于克氏針組,差異有統計學意義(P<0.05)。中長期并發癥中,空心釘組9例(27.3%)、克氏針組10例(20.8%) 發生肘外側骨性凸起,肘外側骨性凸起發生率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患兒,女,5歲,左側肱骨外髁陳舊骨折,Jacob Ⅲ型,采用外側入路3枚克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折塊完全移位并向外側翻轉;B.術后第1天X線片,顯示骨折端對位對線良好,克氏針牢靠在位;C.術后6周內固定取出前X線片,顯示骨折愈合良好,內固定在位;D.術后2年X線片,顯示骨折線消失,骨折完全愈合 圖2 患兒,男,2歲,左側肱骨外髁陳舊骨折,Jacob Ⅲ型,采用外側入路3枚克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折塊明顯移位并向外側翻轉;B.術后第1天X線片,顯示骨折端對位對線可,克氏針牢靠在位;C.術后5周內固定取出前X線片,顯示骨折愈合良好,內固定在位;D.術后3年X線片,顯示骨折塑形良好

圖3 患兒,男,5歲,左側肱骨外髁陳舊骨折,JacobⅡ型,采用外側入路2枚克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折塊完全移位;B.術后第1天X線片,顯示骨折端對位對線好,克氏針牢靠在位;C.術后4周內固定取出前X線片,顯示骨折愈合良好,內固定在位;D.術后4年X線片,顯示骨折塑形良好 圖4 患兒,男,6歲,右側肱骨外髁陳舊骨折,Jacob Ⅱ型,采用外側入路1枚空心加壓螺釘聯合1枚橫向克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折線深達關節面;B.術后X線片,顯示骨折對位可,內固定牢靠在位;C.術后4個月內固定取出后X線片,顯示骨折愈合良好;D.術后2年X線片,顯示骨折完全愈合 圖5 患兒,女,5歲,左側肱骨外髁陳舊骨折,Jacob Ⅱ型,采用外側入路1枚空心加壓螺釘聯合1枚橫向克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折塊完全移位;B.術后X線片,顯示骨折對位可,內固定牢靠在位;C.術后6個月內固定取出后X線片,顯示骨折已愈合,連續性骨痂形成;D.術后3.5年X線片,顯示骨折完全愈合 圖6 患兒,男,3歲,右側肱骨外髁陳舊骨折,Jacob Ⅲ型,采用外側入路1枚空心加壓螺釘聯合1枚橫向克氏針內固定治療 A.術前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折塊完全移位并向外側翻轉;B.術后X線片,顯示骨折對位對線可;C.術后4個月內固定取出后X線片,顯示骨折已愈合,連續性骨痂形成;D.術后3年X線片,顯示骨折完全愈合

3 討論

手術內固定治療肱骨外髁陳舊骨折可獲得滿意的臨床療效,但對于陳舊早期的界定一直存在著爭議[3,6]。有學者[3]將骨折延遲治療<16周稱之為早期,也有學者[6]認為早期是骨折延遲治療≤12周。冉峰華 等[7]認為,隨著治療時間的延遲,患兒預后會變得更差。為此,本研究選擇骨折延遲治療≤12周的肱骨外髁陳舊骨折患兒作為研究對象。

3.1 肱骨外髁陳舊骨折的治療手術治療肱骨外髁陳舊骨折的方法分別為切開復位內固定和閉合復位內固定。部分學者[6,8]認為,閉合復位經皮克氏針內固定是一種并發癥少且經濟實用的方案。然而,對于有明顯移位和旋轉的肱骨外髁陳舊骨折,這是一項難度較高的任務,可能導致手術時間延長和并發癥增加。切開復位內固定是目前治療肱骨外髁陳舊骨折的常用術式。先前學者[7,9]認為,切開復位內固定可能會導致骨折遠端缺血性壞死。但近些年研究[5,10-11]結果顯示,只要保護好肱骨外髁的血供即可避免骨折遠端缺血性壞死的發生,并可獲得較好的臨床療效。常用的切開復位內固定包括空心加壓螺釘、克氏針以及可吸收螺釘。可吸收螺釘較前兩者固定強度相對不足,價格昂貴,在臨床上使用較少。克氏針和空心加壓螺釘都是治療肱骨外髁陳舊骨折安全、有效的內固定[4]。克氏針內固定治療肱骨外髁陳舊骨折具有簡單、骨骺損傷風險低等優勢,且置于皮外的克氏針拔出簡單,無需二次手術[12];其劣勢為生物力學上相對不牢靠,并且感染風險高,不利于患兒早期活動。空心加壓螺釘內固定時周圍螺紋具有加壓作用,有利于骨折的穩定;但有損傷骨骺的風險,且價格昂貴,還需二次手術取出。

3.2 克氏針內固定與空心加壓螺釘聯合克氏針內固定的療效比較對于空心加壓螺釘是否需要聯合克氏針治療一直存在爭議。易新成 等[9]采用空心加壓螺釘聯合克氏針治療11例傷后12周內的肱骨外髁陳舊骨折患兒,獲得了滿意的療效。Li et al[6]建議,對于延遲治療3個月以上的肱骨外髁骨折,應首選空心加壓螺釘聯合克氏針內固定治療,因為螺釘的固定效果更好。我們認為,受傷至手術的時間并不是作為選擇內固定的唯一因素,對于翻轉角度大且骨折塊較大的患兒,空心加壓螺釘有一定的優勢,但單枚空心加壓螺釘固定的抗旋轉能力相對較差。從減少骨骺損傷及治療費用出發,本研究在選擇空心加壓螺釘的基礎上聯合克氏針內固定,并與克氏針內固定治療作比較。結果顯示,手術時間、骨折愈合時間、末次隨訪時Baumann角及提攜角兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。克氏針組3例(6.25%)、空心釘組8例(24.24%)發生短期并發癥,術后短期并發癥發生率空心釘組高于克氏針組(P<0.05),與文獻[13]研究結果相似。我們認為空心釘組術后短期并發癥發生率高可能與以下幾個方面有關:① 空心加壓螺釘固定的患兒骨折塊以及其翻轉角度相對較大;② 空心釘組患兒的術中骨折情況更為復雜,增生的纖維組織以及畸形愈合的骨痂讓原來的解剖結構難以辨認;③ 埋于皮下空心加壓螺釘及克氏針的刺激。末次隨訪時肘關節Dhillon評分、肘關節各項活動度兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05),提示克氏針內固定、空心加壓螺釘聯合克氏針內固定治療肱骨外髁陳舊骨折均可獲得滿意療效。雖然空心加壓螺釘聯合克氏針內固定在生物力學上可以提供更大的穩定性,但是在傷后12周內的肱骨外髁陳舊骨折的治療中,該術式可能被過度使用,單純交叉克氏針即可獲得充分的穩定性。

肘外側骨性凸起是肱骨外髁陳舊骨折的常見并發癥之一。本研究中,肘外側骨性凸起發生率空心釘組高于克氏針組,但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。在臨床觀察中,我們也能發現空心加壓螺釘內固定肘外側骨性凸起的概率更高,這可能由于:① 空心釘組術中骨折塊相對較大且骨折塊包含骨化中心,經螺釘刺激后出現橫向繼續生長;② 克氏針組術中交叉克氏針固定時均過對側骨皮質,固定更牢靠。但我們在隨訪中發現,肘外側骨性凸起并不影響患兒的肘關節功能的恢復。

綜上所述,克氏針內固定和空心加壓螺釘聯合克氏針內固定治療兒童12周內肱骨外髁陳舊骨折均可獲得滿意效果,但克氏針內固定術后短期并發癥發生率更低,且無需二次手術,可作為優先選擇。