兩種閉合復位固定方法治療兒童肱骨髁上骨折的療效比較

吳奇峰,周昭輝,陽錦偉,顏曉峰,陳 旻,雷金達,黃岱岳,雷耀龍

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內外髁以上2～3 cm的骨折,是兒童常見骨折,約占兒童肘部骨折的41%,其中約90%為伸直型[1];常以石膏外固定、閉合復位經皮穿針固定、切開復位穿針內固定等方式治療[2]。本研究對長沙醫學院附屬漣源市人民醫院2020年1月～2021年11月收治的60例伸直型肱骨髁上骨折患兒資料進行分析,比較克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定和克氏針穿針固定配合中立位石膏固定的效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例,均確診為伸直型肱骨髁上骨折,骨折線均為內低外高斜面型。按照治療方法不同將患兒分為觀察組(采用克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定,30例)和對照組(采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定,30例)。① 觀察組:男13例,女17例,年齡2～12(6.54±2.96)歲。左側14例,右側16例。尺偏型18例,橈偏型12例。受傷原因:生活傷18例,運動傷10例,交通事故傷2例。骨折Gartland分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型11例,Ⅲ型17例。傷后至治療時間4～24(12.13±6.08)h。② 對照組:男16例,女14例,年齡2～12(6.73±3.45)歲。左側15例,右側15例。尺偏型19例,橈偏型11例。受傷原因:生活傷22例,運動傷6例,交通事故傷2例。骨折Gartland分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型8例,Ⅲ型19例。傷后至治療時間4～24(13.4±6.36)h。兩組治療前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。閉合復位均由副主任醫師或主任醫師操作,以保證復位效果的一致性。

1.2 治療方法全身麻醉。患兒仰臥位。① 觀察組:1名助手握住骨折近端,在骨折遠端由內向外穿入1枚克氏針,順勢進行拔伸牽引、糾正重疊移位(類似椎體骨折韌帶撐開復位原理)。術者一手握住上臂近端(必要時可用克氏針輔助),另一手握住骨折遠端的克氏針,先逆損傷機制糾正旋轉移位,然后兩手相對擠壓以矯正側向移位,再用兩手拇指從肘關節后方向前推按骨折遠端,其他手指握住近端并向后提拉,最后讓助手在維持牽引下緩緩屈曲肘關節進行復位,以糾正前后移位。整復時,若為尺偏型骨折可過度橈偏5°～10°以糾正尺側骨皮質的壓縮及恢復斷端的生理軸線;若為橈偏型骨折只需恢復其正常解剖結構即可,無需過度整復、矯枉過正。C臂機透視確認骨折復位滿意后,后側骨折遠端放置壓墊,將準備好的石膏置于患肢后側,遠端超腕關節,并將前臂置于旋后位使肘關節屈曲90°,然后8字法纏繞繃帶固定,再以頸腕吊帶懸吊于胸前。② 對照組:手法整復過程同觀察組。C臂機透視確認骨折復位滿意后,用2～3枚克氏針交叉固定骨折斷端,并配合屈肘90°石膏中立位固定,石膏固定方法同觀察組。

1.3 治療后處理兩組治療后處理方法相同。骨折復位后3 d內根據上肢腫脹情況每日調整石膏松緊度,防止發生骨筋膜室綜合征。指導患兒每天進行腕部背伸掌屈活動、肩部云手活動,3～4周拆除石膏后指導患兒開始積極進行主動肘關節屈伸、旋轉活動,每天每項活動做4組,每組50次。定期攝X線片復查,觀察骨折愈合情況。對照組根據骨折愈合情況于治療后3～4周拔除克氏針。

1.4 觀察指標及療效評價① 骨折復位質量:Baumann角(肘關節正位片上肱骨縱軸與肱骨外髁骨骺線構成的夾角,通常復位后應小于80°)及側位肱頭角(肘關節側位片上肱骨遠端前緣線與肱骨遠端骨骺線之間構成的夾角,通常復位后應為39°～63°)。② 骨折愈合時間,肘關節活動度,前臂旋轉度,骨折復位丟失情況。③ 采用Mayo評分評價肘關節功能恢復情況。

2 結果

患兒均獲得隨訪,時間8～16周。兩組治療后X線片均顯示骨折對位對線良好,已達解剖或功能復位,無成角、短縮、旋轉畸形;Baumann角均正常,且觀察組小于對照組(P<0.01),側位肱頭角兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。兩組治療后1周及拆除石膏后攝X線片復查,與復位當天相比均未見復位明顯丟失,均未發生肘內翻、外翻等并發癥。兩組骨折均愈合,時間3～4周。采用Mayo評分評價肘關節功能恢復情況:治療后6周,觀察組優4例,良12例,差14例,優良率16/30;對照組優2例,良12例,差16例,優良率14/30。治療后8周,觀察組優9例,良18例,差3例,優良率27/30;對照組優7例,良21例,差2例,優良率28/30。治療后6周和8周的優良率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后8周肘關節活動度、前臂旋轉度兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。末次隨訪時,兩組骨折處無形變、無畸形加重,局部均無壓痛、叩擊痛,肘關節活動均無明顯疼痛,無缺血性肌攣縮及肘關節骨化性肌炎征象。

表1 兩組治療后骨折復位質量影像學指標比較

兩組典型病例見圖1～10。

圖1 患兒,男,8歲,伸直型右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后、向內移位明顯,肱骨前傾角約0°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角約40°;C.治療后1個月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約40° 圖2 患兒,男,3歲,伸直型右肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后移位明顯,肱骨前傾角約0°;B.治療后1周X線片,顯示骨折復位未丟失,骨折線未見明顯移動,肱骨前傾角約30°;C.治療后1個月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約30° 圖3 患兒,男,9歲,伸直型右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后移位明顯,肱骨前傾角約-10°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角約45°,較治療前明顯改善;C.治療后1個月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約45° 圖4 患兒,女,4歲,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后移位明顯,肱骨前傾角約30°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角恢復至45°;C.治療后1個月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約45° 圖5 患兒,女,6歲,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅠ型,采用克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向內及稍向后移位,肱骨前傾角約10°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角約15°;C.治療后1個月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約30°

圖6 患兒,女,6歲,伸直型右肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上粉碎性骨折,肱骨髁向內、向后移位明顯,斷端明顯向外成角,肱骨前傾角約0°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角約40°,克氏針未見松動;C.治療后1個月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約45° 圖7 患兒,女,2歲,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向內、向后移位,肱骨前傾角約0°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角約35°,較治療前明顯改善,克氏針未見松動;C.治療后1個月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約45° 圖8 患兒,男,7歲,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向內、向后移位明顯,骨折端向前、向外明顯成角,肱骨前傾角約-20°;B.治療后1周X線片,顯示骨折復位未見丟失,克氏針無明顯松動,肱骨前傾角約40°;C.治療后1個月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約40°,克氏針已拔除 圖9 患兒,女,4歲,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向內、向后移位,肱骨前傾角約20°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,克氏針無明顯松動,肱骨前傾角約40°;C.治療后1個月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約40°,克氏針已拔除 圖10 患兒,男,5歲,伸直型右肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁稍向后移位,肱骨前傾角約10°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,克氏針無明顯松動,肱骨前傾角約20°;C.治療后1個月X線片,顯示有大量骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約30°,克氏針已拔除

3 討論

3.1 肱骨髁上骨折的分類及治療肱骨髁上骨折按照損傷機制可分為伸直型和屈曲型,其中伸直型最為常見,屈曲型較少見;按照骨折遠端的移位方向可分為尺偏型和橈偏型[3]。傳統閉合手法復位石膏或夾板外固定具有無創、經濟等優點,患者接受度高,但復位后骨折端穩定性較差[4-5]。因此,復位后牢靠固定就顯得尤為重要。目前閉合手法復位仍是治療兒童肱骨髁上骨折的常用方法[6-7],但對于難復性肱骨髁上骨折,單純手法復位難以獲得滿意效果[8]。因為這類骨折近端向前呈“紐孔樣”穿過肱肌至肘前皮下組織內,骨折端之間嵌入軟組織或肘前血管、神經束造成損傷,甚至肱肌也會成為復位的阻擋及障礙,從而難以靠手法牽引復位滿意。因此,這類骨折的治療目前仍存在爭議。研究[9]顯示,切開復位克氏針內固定治療難復性兒童肱骨髁上骨折,能夠實現解剖復位和牢靠固定,多作為閉合復位失敗后的補救措施。但切開復位會增加創傷及患兒痛苦,又可能帶來骨化性肌炎、關節僵硬、患兒恢復時間長、切口感染、瘢痕組織形成等問題。

3.2 克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折的優勢為提高兒童肱骨髁上骨折閉合復位的成功率,本課題組前期通過臨床不斷探索、總結,采用三維有限元分析法證明了屈肘旋后位固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折穩定、安全、可靠[10-12]。本研究中,與克氏針穿針固定配合中立位石膏固定相比,采用克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折降低了復位操作的難度和風險。在克氏針輔助牽引下,通過調整骨折遠端可糾正旋轉移位、側方移位及前后方移位,復位效果確切。兩組治療后X線片均顯示骨折對位對線良好,已達解剖或功能復位,無成角、短縮、旋轉畸形;治療后Baumann角均正常,且觀察組小于對照組(P<0.01),側位肱頭角兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后1周及拆除石膏后均未見復位丟失,均未發生肘內翻、外翻等并發癥。治療后6周和8周采用Mayo評分評價的肘關節功能優良率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05);治療后8周肘關節活動度、前臂旋轉度兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。說明采用克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折能達到傳統克氏針交叉固定的治療效果。

3.3 克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折的注意事項① 復位前應仔細閱片,明確骨折移位情況。② 治療中應首先通過牽引初步糾正短縮移位,再利用克氏針橫穿骨折遠端充分牽引輔助糾正短縮、旋轉及側方移位。③ 手法力度應輕柔適中,避免復位不足或牽拉過度。④ 力爭一次復位成功,避免為達到解剖復位上肢力線而反復復位,導致血管、神經損傷風險的增加,以及軟組織損傷程度的加重。 ⑤ 石膏遠端超腕關節固定可以限制前臂的旋轉活動,前臂保持在旋后位,如此可以減少前臂屈伸肌群活動對骨折端的牽拉作用;肘關節8字法纏繞繃帶固定可以限制肘關節伸直活動,保持屈曲角度。

綜上所述,與克氏針穿針固定配合中立位石膏固定相比,克氏針輔助復位配合旋后位石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折不僅降低了復位操作難度,避免了手術取出克氏針可能產生的風險,同時極大地減少了克氏針對骨骺生長的影響及針道感染風險,而且復位效果肯定,患兒肘關節功能恢復滿意,安全性較高。