肱骨近端鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折

辛 博

2019年1月～2021年12月,我科采用肱骨近端鎖定鋼板內固定治療26例肱骨近端骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組26例,男 8 例,女 18 例,年齡31～88歲。受傷原因:摔傷5例,跌倒傷17例,交通事故傷4例。均為新鮮閉合損傷,術前X線片顯示肱骨近端骨皮質連續性中斷,骨折斷端成角、分離移位,骨折多累及大小結節、外科頸、解剖頸,均為不穩定型骨折。骨折Neer分型:二部分4例,三部分12例,四部分10例。合并癥:高血壓病12例,慢性支氣管炎8例,糖尿病3例。

1.2 術前準備入院后肩部制動,對癥治療。完善血常規、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、免疫以及心電圖、胸片檢查,合并內科疾病的患者請相關科室會診。術前30 min靜脈滴注抗生素。入院至手術時間3～9 d。

1.3 手術方法臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。患者仰臥位,患側肩部棉墊墊高。胸大肌與三角肌間隙入路,注意保護頭靜脈,暴露肱骨近端粉碎性骨折處,盡量減少軟組織損傷和骨膜剝離,保護關節囊和骨折處血供。清除骨折端淤血,采用斯氏針撬撥、點式復位鉗鉗夾等方法解剖復位骨折,克氏針臨時固定。C臂機透視確認骨折復位滿意后,肱骨近端鎖定鋼板置于前外側,確認鋼板高度合適,肱骨近、遠端分別予以鎖定螺釘固定。再次C臂機透視確認骨折復位及內固定位置良好,生理鹽水沖洗,放置引流管,縫合切口。

1.4 術后處理靜脈滴注抗生素預防感染,24 h內停用。術后24～48 h拔除引流管,注意患者貧血及電解質情況。麻醉作用消失后指導患者進行肘關節及腕關節屈伸活動、前臂肌肉收縮鍛煉。術后 1～2周上臂腫脹疼痛減輕后進行肩關節鐘擺樣活動鍛煉,并行肩關節前屈、后伸以及手部上抬、平舉等活動。術后4～6周進行肩關節屈伸、內外旋等主動功能鍛煉以及手指爬墻訓練。術后8～12周患肢逐漸負重鍛煉,如抓單杠、提合適重量物體。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間3～6個月。術后1例切口感染,經抗感染治療后愈合。術后X線片顯示骨折復位良好,術后3個月骨折端及周圍骨痂生長良好,骨皮質連續性恢復,骨折線消失。術后3個月采用肩關節功能Neer評分評價療效:優11例,良10例,可4例,差1例,優良率21/26。末次隨訪時,患者肩關節疼痛癥狀消失,肩關節活動度:上舉90°～170°,外展80°～110°,內收25°～40°,內旋60°～85°,外旋35°～50°,后伸20°～30°。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,50歲,左肱骨近端骨折,Neer三部分骨折,采用肱骨近端鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左肱骨近端骨皮質連續性中斷,骨折處向內側成角;B.術后第2天X線片,顯示骨折端復位良好,內固定位置良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折處及周圍骨痂生長良好、骨折線消失,內固定無松動、切割;D.術后3個月大體照片,顯示左肩關節功能恢復良好 圖2 患者,男,31歲,右肱骨近端骨折,Neer三部分骨折,采用肱骨近端鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右肱骨近端骨皮質連續性中斷,骨折處嵌插移位、向內側成角;B.術后第2天X線片,顯示骨折端復位良好,內固定位置良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折處及周圍骨痂生長良好、骨折線消失,內固定無松動、切割;D.術后3個月大體照片,顯示右肩關節功能恢復良好 圖3 患者,女,57歲,右肱骨近端骨折,Neer三部分骨折,采用肱骨近端鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右肱骨近端骨皮質連續性中斷,骨折處嵌插移位、向外側成角;B.術后第2天X線片,顯示骨折端復位良好,內固定位置良好;C.術后3個月X線片,顯示右肱骨近端骨折處及周圍骨痂生長良好、骨皮質連續性恢復,骨折線消失,內固定無松動、切割;D.術后3個月大體照片,顯示右肩關節功能恢復良好

3 討論

3.1 肱骨近端骨折治療方法的選擇肱骨近端骨折多為低能量或中等能量損傷,對于無移位或移位較小的可以選擇非手術治療,采用頸腕吊帶或夾板外固定;對于有移位的肱骨近端骨折,手術治療有利于患者進行早期肢體活動,促進肩關節功能的有效恢復;對于一些復雜的肱骨近端骨折,則需采用人工半肩關節置換,術后患者能早期進行康復鍛煉,肩關節功能也能有效恢復[1]。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板的優點① 鋼板的解剖設計可提供角度穩定性,對于一些骨質疏松性骨折有抗扭轉作用,可以減少血供破壞[2-3]。而且鋼板多角度固定,有創傷小、固定牢靠的優勢[4-5]。② 鋼板上的多個修補孔方便縫合修復關節囊及肩袖組織,聯合肱骨近端鎖定鋼板內固定,患者早期可進行功能鍛煉。③ 鋼板符合肱骨近端的解剖結構,可減少軟組織剝離,保護血供。本研究采用肱骨近端鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折,術后X線片顯示骨折復位良好,術后3個月骨折端及周圍骨痂生長良好,骨皮質連續性恢復,骨折線消失。術后3個月采用肩關節功能Neer評分評價療效:優11例,良10例,可4例,差1例,優良率21/26。末次隨訪時,患者肩關節疼痛癥狀消失,肩關節活動度恢復良好。

3.3 手術體會① 患者仰臥位,患側肩部墊高,采用胸大肌與三角肌間隙入路,注意保護周圍組織。骨折處過多的剝離、血供破壞容易引起肱骨頭壞死[6]。② 骨折復位采用牽引、撬撥、鉗夾等方法,粉碎性骨折塊用克氏針臨時固定。③ 鋼板放置于肱骨近端前外側,位于肱骨大結節下方8 mm、結節間溝外側5 mm左右。術中透視肱骨近端正、側位,確保鋼板位置良好,避免螺釘穿出肱骨頭。④ 肱骨近端4～6枚、遠端3～4枚鎖定螺釘固定,避免應力集中。⑤ 穩定的固定是早期康復鍛煉的前提,同時術后康復計劃及執行對患者功能恢復也很重要。

綜上所述,肱骨近端鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折,手術操作簡單,肩關節功能恢復較好,并發癥少,療效滿意。