兩種術式治療退變性腰椎滑脫的療效比較

羅志劍,孫良業,丁 旗,汪昌林,王鵬飛,左傳宏,謝 威

退變性腰椎滑脫(DLS)多見于40歲以上人群,好發于L4～5節段,其發生率為5%～7%,女性更多見[1]。腰椎融合術既可對受壓神經根、硬膜囊進行徹底減壓,又能實現滑脫復位、脊柱穩定性重建、腰椎生理弧度恢復,是治療DLS的標準術式[2]。由于DLS合并腰椎管狹窄常表現為雙側下肢根性癥狀,一般需雙側減壓[3]。后路椎體間融合術(PLIF)作為治療退變性腰椎滑脫的經典術式,具有切除范圍廣、減壓徹底的優勢。傳統椎間孔腰椎間融合術(TLIF)聯合對側椎板開窗減壓不僅能對雙側神經根進行減壓,而且可有效減壓椎管。2015年6月～2019年6月,我科采用TLIF聯合對側椎板開窗術減壓和PLIF治療156例DLS患者,本研究比較兩種術式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組156例,臨床均表現為伴雙側根性癥狀,其中腰背痛122例,臀部疼痛58例,下肢疼痛、麻木酸脹94例,間歇性跛行63例,無大小便障礙,經X線及MRI檢查確診為單節段DLS。根據手術方式不同將患者分為TLIF開窗組(采用TLIF聯合對側椎板開窗減壓治療,75例)和PLIF組(采用PLIF治療,81例)。① TLIF開窗組:男19例,女56例,年齡52～82(65.6±8.9)歲。滑脫Meyerding分度:Ⅰ度58例,Ⅱ度17例。滑脫節段:L311例,L438例,L526例。病程18～36個月。② PLIF組:男18例,女63例,年齡50～79(63.4±9.3)歲。滑脫Meyerding分度:Ⅰ度59例,Ⅱ度22例。滑脫節段:L39例,L439例,L533例。病程18～36個月。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法全身麻醉。患者俯臥位。① PLIF組:C臂機透視定位責任節段,取后正中切口,沿骨膜下剝離至顯露椎板、橫突及關節突。術者按人字嵴定位法徒手置入椎弓根螺釘固定,行全椎板切除減壓,擴大雙側側隱窩。選擇癥狀較重的一側,小心牽拉保護硬膜囊和神經根,切除椎間盤,用絞刀、刮匙將殘余的椎間盤組織及上、下終板軟骨清除。撐開椎間隙并復位滑脫椎體,擰緊螺帽固定,椎間隙內置入切除椎板的松質骨,再放入合適尺寸的椎間融合器,松開螺母行抱緊加壓。探查雙側神經根無壓迫,C臂機透視螺釘及融合器位置合適、滑脫復位滿意后,充分止血,放置1根負壓引流管,逐層關閉切口。② TLIF開窗組:顯露、置釘方法同PLIF組。選擇癥狀較重的一側,鑿除下關節突和部分上關節突,咬除部分椎板,保留棘突及大部分椎板,擴大側隱窩,經椎間孔擴大后小心牽拉保護神經根,依次切除椎間盤,處理椎間隙,復位滑脫椎體,置入切除椎板的松質骨,放入合適尺寸的椎間融合器,再將對側部分椎板咬除,根據椎管狹窄情況咬除上關節突部分內側或尖部,松解神經根。余下操作同PLIF組。

1.3 術后處理兩組術后處理相同。常規給予抗生素48 h預防感染。引流量<50 ml/d時拔除引流管。術后第2天患者在床上開始下肢功能鍛煉;術后3～7 d可佩帶腰圍逐漸坐起并開始下床行走活動;3個月內避免過度彎腰及負重活動。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間,術中出血量,住院時間,術后并發癥發生情況。② 影像學資料:椎間隙高度(DH)、腰椎前凸角(LL)、滑脫率(SP,椎體滑移距離/椎體下緣矢狀徑長度×100%)、滑脫復位率[RR,(術前滑脫率-術后滑脫率)/術前滑脫率×100%]。③ 采用腰、腿痛VAS評分及ODI評價生活質量。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間24～67(32.3±11.5)個月。

2.1 兩組圍手術期資料比較見表1。手術時間、術中出血量、術后引流量TLIF開窗組均明顯短(少)于PLIF組(P<0.01)。

表1 兩組圍手術期資料比較

2.2 兩組影像學資料比較見表2。末次隨訪時DH、LL、SP:兩組均較術前明顯改善,差異均有統計學意義(P<0.01);兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時RR:PLIF組為67.8%～96.5%(81.4%±7.4%),TLIF開窗組為69.0%～98.2%(83.9%±6.7%),兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組影像學資料比較

2.3 兩組腰、腿痛VAS評分和ODI比較見表3。末次隨訪時腰、腿痛VAS評分及ODI:兩組均較術前明顯降低,差異均有統計學意義(P<0.01);兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組腰、腿痛VAS評分及ODI比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較兩組均未發生融合器移位、下沉及釘棒內固定松動、斷裂等并發癥。PLIF組:3例術中硬脊膜破裂并發術后腦脊液漏,經體位調整、延長引流管放置時間及切口換藥等方式治療,切口均愈合;2例切口淺表感染,經抗感染、換藥等治療后痊愈;并發癥發生率6.17%(5/81)。TLIF開窗組:3例術后再次出現下肢放射痛,考慮神經根水腫,給予甘露醇和小劑量激素治療后好轉;1例術后第5天出現連續3 d的發熱,但切口愈合良好,血培養陰性,考慮深部感染可能,經積極抗感染治療后好轉;并發癥發生率5.33%(4/75)。并發癥發生率兩組比較差異無統計學意義(P=0.12)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,61歲,L4椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅰ度,采用PLIF治療 A.術前X線片,顯示L4～5椎間隙明顯變窄,L4椎體退變性滑脫,LL為21°,SP為19%;B.術前MRI,顯示L4椎體前移,L4～5椎間盤退變并突出,相應節段硬脊膜及神經根受壓;C.術后X線片,顯示滑脫復位滿意,LL為30°,DH及生理曲度恢復良好,RR為86%;D.術后2年X線片,顯示滑脫復位未見明顯丟失,椎間植骨融合良好 圖2 患者,男,55歲,L5椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅰ度,采用PLIF治療 A.術前X線片,顯示L5～S1椎間隙明顯變窄,L5椎體退變性滑脫,LL為26°,SP為14%;B.術前MRI,顯示L5椎體前移,L5～S1椎間盤退變;C.術后X線片,顯示滑脫復位滿意,LL為31°,RR為78%;D.術后2年X線片,顯示椎間植骨融合良好

圖3 患者,女,65歲,L4椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅰ度,采用PLIF治療 A.術前X線片,顯示L4椎體退變性滑脫,LL為52°,SP為19%;B.術前MRI,顯示L4椎體前移,L4～5椎間盤退變并突出,相應節段椎管狹窄明顯;C.術后X線片,顯示滑脫復位滿意,LL為37°,腰椎生理曲度恢復良好,RR為86%;D.術后2年X線片,顯示椎間植骨融合良好 圖4 患者,女,54歲,L4椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅱ度,采用TLIF聯合對側椎板開窗減壓治療 A.術前X線片,顯示L4～5椎間隙明顯變窄,L4椎體退變性滑脫,LL為27°,SP為21%;B.術前MRI,顯示L4椎體前移,L4～5椎間盤退變并突出,相應節段硬脊膜及神經根受壓;C.術后X線片,顯示腰椎生理弧度恢復良好,LL為31°,RR為90%;D.術后2年X線片,顯示椎間植骨融合良好 圖5 患者,女,62歲,L4椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅰ度,采用TLIF聯合對側椎板開窗減壓治療 A.術前X線片,顯示L4椎體退變性滑脫,LL為25°,SP為20%;B.術前MRI,顯示L4椎體前移,L4～5椎間盤退變并突出,相應節段硬脊膜受壓;C.術后X線片,顯示腰椎生理弧度恢復良好,LL為33°,RR為89%;D.術后2年X線片,顯示椎間植骨融合良好 圖6 患者,女,54歲,L4椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅰ度,采用TLIF聯合對側椎板開窗減壓治療 A.術前X線片,顯示L4椎體退變性滑脫,LL為24°,SP為16%;B.術前MRI,顯示L4椎體前移,L4～5椎間盤退變并突出,相應節段硬脊膜受壓;C.術后X線片,顯示腰椎生理弧度恢復良好,LL為29°,RR為96%;D.術后2年X線片,顯示椎間植骨融合良好

3 討論

3.1 PLIF與TLIF聯合對側椎板開窗術式的比較PLIF可以切除椎板、關節突、黃韌帶、椎間盤等組織,使硬膜囊和神經根雙側充分減壓,對于各種程度的DLS均適合。但術中減壓范圍廣、出血多,合并椎管內粘連時減壓容易造成硬膜囊破裂,并發術后腦脊液漏,且棘突及椎板全切除,后方骨和肌肉被廣泛破壞,可能導致壞死面積及需要填充的空腔增加,術后引流量及感染風險增加,而且硬膜囊和神經根周圍形成的瘢痕組織有導致繼發性神經受壓的潛在風險[4]。Liu et al[5]比較了TLIF和PLIF治療DLS的療效,其認為2種術式的短期臨床效果基本一致,但PLIF組有更高的神經根損傷、硬膜囊撕裂、輸血發生率,且手術時間延遲、再手術發生率升高。因此,選擇PLIF行DLS治療時應謹慎。TLIF聯合對側椎板開窗創傷相對較小[6],避免了PLIF全椎板切除和椎管內減壓對硬膜囊、圓錐的牽拉損傷及術后粘連的發生,能保留棘突、棘間韌帶等結構,這些結構在腰椎活動穩定上起著關鍵作用。即使對于有雙側癥狀的DLS患者,行TLIF聯合對側椎板開窗減壓同樣能達到融合和雙側減壓的目的。Cheng et al[7]比較了單側入路雙側減壓TLIF與PLIF治療DLS的療效,結果顯示,單側入路雙側減壓TLIF組術后腰痛發生率更低,患者恢復更快。本研究中,手術時間、術中出血量、術后引流量TLIF開窗組均明顯短(少)于PLIF組(P<0.01);DH、LL、SP、ODI、術后并發癥發生率及腰、腿痛VAS評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3.2 術中操作要點本研究中兩組均完成雙側減壓,術中操作要點如下:① 腰椎長時間的不穩定會導致應力失衡從而發生滑脫,所以術中應盡可能通過椎間融合器的支撐作用恢復正常椎間隙高度,這不僅有助于恢復正常的脊柱序列及神經根出口面積,而且能改善出孔根尤其是肩部的壓迫。但注意不可過度撐開及提拉,否則會導致神經根和硬膜囊的刺激及損傷。② 本研究兩組均于癥狀較重側置入椎間融合器,因術中體位擺放問題,C臂機難以透視正位,醫師應憑經驗盡量將椎間融合器放在橫軸中心,防止因蹺蹺板效應導致對側椎弓根下沉而壓迫出孔根。退行性下腰椎滑脫的患者LL小于正常人群[8],對于術前影像學檢查評估關節活動度大、矢狀面活動范圍≥9°、LL過小的腰椎滑脫患者,椎間融合器應置于超椎間盤縱軸中線以減少并發癥的發生[9]及改善LL,維持脊柱矢狀面平衡。③ 置入滑脫椎體的椎弓根螺釘應略深,通過連接棒的提拉力復位滑脫椎體,良好的復位有助于恢復正常生理曲度、減少滑脫椎體向下的剪切力、增加植骨面積。④ 對于側隱窩狹窄、椎間盤突出明顯偏向一側及SP高的患者,可預防性切除上關節突尖部和松解出口神經根,避免由于單側入路顯露有限導致減壓不充分,或術后繼發同側或對側上位神經根癥狀。

綜上所述,TLIF聯合對側椎板開窗減壓和PLIF均是治療DLS的有效方法,但TLIF聯合對側椎板開窗減壓具有手術時間短、術中出血量少、創傷小的優勢,更利于患者術后早期康復。本研究的不足:病例數較少,且均為Meyerding Ⅰ、Ⅱ度滑脫患者,伴有雙側根性癥狀,這可能導致結果的偏倚。后期需擴大樣本量并進行前瞻、雙盲、隨機對照研究以進一步驗證結果的準確性。