經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥

花 奔,花艮春,段黃強,韋華桐,湯文杰,喻 亮,王 輝,康照利

腰椎間盤突出癥(LDH)是脊柱外科常見病,其中L4～5、L5～S1節段突出的占比達90%～97%[1]。雖然傳統開窗減壓椎間盤摘除術療效較好,但存在手術創傷大、出血多等問題。隨著微創脊柱技術的迅速發展,經皮內鏡技術已成為治療LDH的主流術式,按照手術入路不同可分為經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術(PETD)和經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術(PEID)。L4～5、L5～S1LDH患者常伴有髂嵴較高、橫突肥大、關節突增生等特點,采用PETD治療有操作復雜、需椎間孔成形、多次透視的缺點,且復發率相對偏高[2];采用PEID治療有術中穿刺相對簡單、透視次數較少、鏡下解剖結構簡單等優點,尤其適合關節突肥大的中央型或旁中央型LDH患者。2020年10月～2021年6月,我科采用PEID治療44例LDH患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組44例,男29例,女15例,年齡21～78(46.61±14.85)歲。均為單節段突出,其中L4～5節段11例,L5～S1節段33例。患者直腿抬高試驗為陽性,均有明顯的神經根性癥狀,包括神經支配區疼痛、麻木,其中22例伴感覺減退、肌力減退,1例伴肌肉萎縮。MRI檢查顯示中央型13例,旁中央型31例。病程1～60個月。

1.2 手術方式硬膜外麻醉。患者俯臥位,胸髂部墊高5 cm使胸腹部懸空。屈髖、屈膝,腰背拉伸平直,消除腰椎生理前凸,使椎板間隙拉大。C臂機正位透視下確定椎板間孔中心位置平面,從棘突中線旁0.8 cm處定位穿刺點,置入穿刺針至對應節段黃韌帶層面,側位透視下再次明確責任間隙,切開皮膚、筋膜約0.8 cm,插入擴張管、工作通道,置入內鏡,調節灌注速度至影像清晰。鏡下電凝止血,找到椎板間孔范圍,明確骨性標志。在近關節突邊緣處切開黃韌帶,擴大黃韌帶窗口找到神經根,分辨鏡下神經與椎間盤解剖結構,必要時切除椎板間孔骨性結構。從神經根肩上或腋下找到突出的椎間盤,經椎板間孔進入后,旋轉通道使舌口分離兩側神經根并推移神經,在椎間盤表面預先止血后切除椎間盤。確認神經根無壓迫、髓核無殘留、神經根自主搏動良好且無明顯出血后,放置1根引流管,拔除套管,逐層縫合切口。

1.3 術后處理術后24 h內無明顯出血后拔除引流管。靜脈滴注消腫、止疼藥物對癥治療3 d。口服營養神經藥物1～3個月。囑患者盡可能臥床休息3周,臥床時可行直腿抬高練習,避免神經根粘連。8周內避免提重物等劇烈活動。8周后采用五點支撐法進行腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標及療效評價記錄并發癥發生情況。采用JOA評分評價功能改善情況,疼痛VAS評分評價腰腿痛情況,改良MacNab標準評價手術療效。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～12個月。1例62歲女性患者術中因頸項疼痛不適、煩躁、血壓升高,不能耐受,考慮類脊髓高壓綜合征,立即暫停手術,予以平臥10 min后疼痛、煩躁等癥狀消失,然后在中轉通道下行髓核摘除術(術后各項評價均予以剔除);其余43例均順利完成手術。6例術中訴頸部不適,給予止痛藥并按摩頸部肌肉后疼痛明顯緩解。2例術中發生硬膜囊破裂,因破口較小,無神經嵌頓,術中未予修補處理,術后囑患者絕對臥床,采用頭低腳高位,經補液、消腫等對癥治療后痊愈。手術時間65～255(117.11±34.55) min,住院時間3～17(8.11±2.95) d,術中透視3～7(4.18±1.07)次。2例術后腰腿痛癥狀較術前緩解不明顯,腰椎MRI檢查顯示1例椎間盤摘除不徹底、髓核殘留,1例側隱窩狹窄、減壓不徹底,均行開窗減壓術后恢復。4例術后仍有下肢疼痛、麻木癥狀,予以雙氯芬酸鈉、甲鈷胺等藥物治療2周后癥狀減輕,無需再次手術。患者均無切口感染、神經損傷等并發癥發生。疼痛VAS評分、JOA評分:術后3 d、3個月、末次隨訪時均明顯優于術前(P<0.05);隨術后時間延長各評分均越來越優(P<0.05);見表1。末次隨訪時,39例腰痛癥狀完全消失,下肢皮膚感覺、肌力均恢復正常,下床活動無明顯異常;4例皮膚感覺恢復較差,下床活動有麻木感;采用改良MacNab標準評價手術療效:優27例,良10例,可4例,差2例,優良率為86.05%。

表1 手術前后疼痛VAS評分、JOA評分比較[n=43,分,

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,43歲,L5～S1椎體LDH,采用PEID治療 A.術前X線片,顯示腰椎骨質增生,小關節退行性變,L5～S1椎間盤病變;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤向左側突出并壓迫神經根;C.術后5個月MRI,顯示突出髓核已摘除干凈,神經根減壓徹底 圖2 患者,男,37歲,L4～5椎體LDH,采用PEID治療 A.術前X線片,顯示腰椎骨質增生,L4～5椎間盤病變;B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤向右側突出并壓迫神經根;C.術后MRI,顯示突出髓核已摘除干凈,神經根減壓徹底 圖3 患者,女,45歲,L5～S1椎體LDH,采用PEID治療 A.術前X線片,顯示腰椎骨質增生,小關節退行性變;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤向左側突出并壓迫神經根;C.術后6個月MRI,顯示L5～S1椎間盤無明顯突出 圖4 患者,男,64歲,L4～5椎體LDH,采用PEID治療 A.術前X線片,顯示腰椎骨質增生,小關節退行性變;B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤向左側突出并壓迫神經根;C.術后6個月MRI,顯示L4～5椎間盤無明顯突出

圖5 患者,男,28歲,L5～S1椎體LDH,采用PEID治療 A.術前X線片,顯示L5～S1椎間盤病變;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤向右側突出并壓迫神經根;C.術后5個月MRI,顯示L5～S1椎間盤無明顯突出,神經根減壓徹底 圖6 患者,男,30歲,L5～S1椎體LDH,采用PEID治療 A.術前X線片,顯示腰椎骨質增生,L5～S1椎間盤病變;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤向右側突出并壓迫神經根;C.術后6個月MRI,顯示L5～S1椎間盤無明顯突出,神經根減壓徹底

3 討論

3.1 傳統手術與PEID的比較傳統開窗減壓術療效肯定,但具有如下缺點:① 手術創傷大,對椎旁肌肉、筋膜等損傷較大。② 切除骨性結構會對脊柱穩定性產生一定影響,可能影響遠期療效。③ 手術需全身麻醉,不僅增加了手術費用,而且提高了心腦血管意外發生的風險。④ 術后臥床時間長等誘因可能會導致墜積性肺炎、尿路感染等并發癥的發生[3]。與傳統開窗減壓術相比,PEID具有如下優勢:① 手術創傷小、患者術后早期可下床功能鍛煉、術后并發癥發生率低。② 手術在硬膜外麻醉下進行,羅哌卡因對感覺阻滯作用強,對運動阻滯作用弱,在消除疼痛感的同時能保留運動功能,即下肢感覺與運動分離,術中患者可及時反饋神經情況,提高了手術的安全性[4]。③ 術中通過體位拉伸使椎板間隙拉大,在孔鏡小器械系統的幫助下能盡可能減少骨質結構特別是小關節的過多切除,且不影響節段的穩定性,提高了遠期療效。

3.2 PETD與PEID的比較PETD治療LDH具有適應證廣的優點,但有如下缺點:① 解剖相對復雜,穿刺、成形術操作有時需在盲視下進行,而且通過腹膜后,容易損傷內臟、血管和神經,并發癥相對較多且兇險[5]。② 因L4～5、L5～S1椎間孔較小,髓核降解失去水分時會使間隙塌陷,導致椎間孔空間變窄。另外部分患者存在高髂嵴、關節突關節增生肥大等問題,這使椎間孔手術窗口更窄、穿刺難度更大。③ 工作通道經椎間孔到達椎管時,突出的椎間盤破口較狹小,容易導致椎間盤纖維環被二次破壞。④ 椎間孔入路很難進入椎間隙,很難將已脫離但還未突出的纖維環髓核摘除,這可能會增加術后的復發率。相較于PETD,PEID治療LDH的優勢明顯:① 入路解剖簡單、透視次數少,理論上只需透視2次(正、側位)即可確定責任間隙,減少了醫師的放射線曝露。本研究中平均透視次數為4次,考慮主要是由透視機調校所致。 ② 部分患者因存在腰骶部神經根變異,采用PEID治療手術視野清晰,鏡下能有效分辨椎間盤與神經根和變異神經根的毗鄰關系,可避免誤傷神經根[6]。③ 術中解剖對于有開放手術經驗的醫師更容易操作,學習曲線相對平坦。④ PEID入路組織水平清晰,穿刺針穿過皮膚、淺筋膜、垂直脊肌后可到達黃韌帶。椎板間隙入口處僅覆蓋黃韌帶,無重要神經通過,可較快確認穿刺部位,縮短了手術時間,并能極大降低小關節突損傷或醫源性腰椎不穩的風險。

3.3 采用PEID治療LDH的療效及并發癥本研究中,隨術后時間延長,疼痛VAS評分、JOA評分均越來越優(P<0.05)。末次隨訪時,39例腰痛癥狀完全消失,下肢皮膚感覺、肌力均恢復正常,下床活動無明顯異常;4例皮膚感覺恢復較差,下床活動有麻木感。末次隨訪采用改良MacNab標準評價手術療效:優27例,良10例,可4例,差2例,優良率為86.05%,療效滿意。但需注意如下事項:① 本組2例患者發生硬膜囊破裂,其中1例是因早期使用環鋸所致,故應盡可能在保留黃韌帶時使用磨鉆以降低損傷硬膜囊的風險。另外,患者通過屈髖、屈膝俯臥位可使椎板間隙擴大,也可避免或減少高速磨鉆的使用,進一步降低硬膜囊的損傷風險。另1例是椎管內注射治療時導致椎管內粘連,術中分離造成了硬膜囊撕裂。因此,筆者認為,對于腰椎間盤突出較大、神經損傷較重的患者,因術后恢復期較長,甚至有少部分患者難以恢復,建議盡早手術,盡量減少椎管內注射治療。② 術中6例訴頸部不適,考慮主要是由術中體位和手術時間偏長引起,予以止痛藥及按摩頸部肌肉后疼痛明顯緩解。③ 術后4例有下肢疼痛、麻木癥狀,考慮隨訪時間較短,神經損傷未能完全恢復,另外這些患者病程較長,康復鍛煉也需要時間。因此筆者認為,術后指導患者進行功能鍛煉,如腰肌鍛煉、適當的負重,對于提高患者遠期療效至關重要。④ 術后2例腰腿痛癥狀較術前緩解不明顯,其中1例椎間盤摘除不徹底、髓核殘留,考慮患者下床負重活動過早,纖維環破裂口粘連還未修復,因此術中髓核應摘除徹底。另1例側隱窩狹窄,減壓不徹底,因此做好術前影像學評估,對術中探查、神經根減壓尤為重要。

綜上所述,采用PEID治療LDH療效確切、神經根減壓徹底、患者疼痛顯著改善。