兩種方式治療胸腰椎爆裂骨折的療效比較

武 寧,洪加源,孫海東,崔曉榮

胸腰椎爆裂骨折多因高處墜落傷及交通事故傷導致,前柱、中柱承受過度的軸向載荷,常合并不同程度的脊髓神經損傷,最常見的骨折類型為Denis B型,主要采用手術治療[1]。后路椎弓根釘內固定手術因其獨特的優點已經在臨床廣泛使用,但切除椎板可能加重脊柱不穩,而保留椎板可能減壓不徹底。2019年3月～2020年3月,贛州市中醫院脊柱外科采用切除椎板和保留椎板椎弓根釘內固定術治療46例Denis B型胸腰椎爆裂骨折患者,本研究比較兩種方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究46例,均為Denis B型胸腰椎爆裂骨折。按照手術方式不同將患者分為兩組。① A組:采用切除椎板椎弓根釘內固定術治療,18例,男12例,女6例,年齡25～65(48.6±9.8)歲。致傷原因:高處墜落傷10例,車禍傷4例,重物壓傷2例,摔傷2例。損傷節段:T112例,T124例,L19例,L23例。脊髓損傷Frankel分級:A級 2例,B級5例,C 級5例,D級6例。傷后至手術時間3～7(4.0±2.3)d。② B組:采用保留椎板椎弓根釘內固定術治療,28例,男21例,女7例,年齡25～68(47.3±11.9)歲。致傷原因:高處墜落傷16例,車禍傷7例,重物壓傷4例,摔傷1例。損傷節段:T113例,T126例,L114例,L25例。脊髓損傷Frankel分級:B級11例,C級12例,D級5例。傷后至手術時間2～8(4.6±1.5)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術由同一組醫師完成。

1.2 手術方法全身麻醉。患者俯臥位,U形墊墊高兩側髂嵴,保持腹部懸空。C臂機定位傷椎,切開皮膚及皮下組織,充分止血,緊貼棘突切開深筋膜,向兩側剝離椎旁肌直至椎板、橫突,充分暴露傷椎及鄰近節段椎板及關節突關節。C臂機定位確定傷椎及相鄰上、下椎體,采用人字嵴頂點法確定椎弓根位置,插入定位針,根據椎弓根釘進釘點,于傷椎相鄰上、下兩椎體分別擰入長度、大小合適的 4 枚定向椎弓根釘。根據術前CT檢查及傷椎椎弓根完整情況,經傷椎單側擰入萬向椎弓根釘。① A組:預彎并置入2根連接棒,適度撐開連接棒,復位傷椎。C臂機透視復位滿意后,將傷椎椎板間開窗,切除椎板,椎管內探查,L形復位器將突入椎管骨塊錘擊復位,確保椎體后壁完整,無骨性占位,脊髓腹側無壓迫,硬膜囊膨隆良好。C臂機再次確認傷椎復位滿意,沖洗切口,放置引流管,逐層縫合切口。② B組:將預彎好的2根連接棒固定傷椎,雙側撐開復位,恢復傷椎高度;同時繃緊后縱韌帶和纖維環,使突入椎管的骨塊部分回納入傷椎,即韌帶整復,從而起到椎管間接減壓的作用,并糾正脊柱后凸畸形。C臂機確認傷椎復位滿意,沖洗切口,放置引流管,逐層縫合切口。

1.3 術后處理兩組術后處理方法相同。密切觀察患者神經功能恢復情況。術后8 h內應用甲強龍沖擊治療并予脫水及營養神經等對癥治療,術后2～3 d引流量<30 ml/24 h拔除引流管。患者麻醉作用消失后即可在醫師指導下行雙下肢直腿抬高功能鍛煉,預防神經根粘連。出院后定期隨訪,術后3個月避免彎腰負重及重體力勞動。

1.4 觀察指標手術時間,術中出血量,并發癥發生情況,傷椎后凸Cobb角,脊髓損傷Frankel分級。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間13～26個月。

2.1 兩組手術相關指標比較手術時間、術中出血量:A組分別為60～208(116.83±45.04)min、110～290(203.83±47.79)ml;B組分別為50～109(83.82±14.43)min、50～170(110.54±29.59)ml。兩項指標A組長(多)于B組(P<0.05)。

2.2 兩組影像學指標比較術后X線片顯示傷椎高度恢復,內固定位置良好;傷椎后凸Cobb角:A組為7°～12°(8.56°±1.42°),B組為6°～13°(8.79°±1.66°),兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1年X線片顯示骨折完全愈合,內固定位置良好,無內固定松動、斷裂。術后1年傷椎后凸Cobb角:A組為7°～16°(11.61°±2.17°),較術后明顯增大(P<0.001);B組為6°～16°(9.21°±2.13°),與術后比較差異無統計學意義(P>0.05);A組大于B組(P<0.05)。

2.3 兩組并發癥發生情況手術切口均一期愈合,無皮膚壞死及深部感染、斷釘、斷棒、血管及神經損傷等并發癥發生。術后8個月,A組有2例傷椎內骨量缺損,B組有1例傷椎內骨量缺損,均行經椎弓根植骨術。

2.4 兩組末次隨訪脊髓損傷Frankel分級比較A組A 級1例,B級1例,C級2例,D級4例,E級10例;B組C級5例,D級8例,E級15例;兩組與術前比較均明顯改善(P<0.05),兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 胸腰段骨折的解剖特點胸腰段是指胸椎和腰椎的交匯點,為T11～L2節段,此節段椎管較為狹窄,一旦受到暴力易發生胸腰椎爆裂骨折,且合并脊髓神經損傷[2]和胸腰段后凸畸形等情況。胸腰段易發生骨折原因:① 脊柱胸腰段由相對活動度小的胸椎后凸過渡到相對活動度大的腰椎前凸,軀干負重應力集中于此,使得胸腰段容易發生骨折。② 胸椎的關節突關節面處于冠狀面,主要限制了脊柱的屈伸活動度,而腰椎的關節突關節面處于矢狀面,主要限制了脊柱的側方活動度,增加了脊柱的屈伸活動度,胸腰段椎間關節面由冠狀位變為矢狀位使得脊柱受到暴力時極易發生骨折。③ T11～12胸肋骨為浮肋,與胸骨無連接,處于漂浮狀態,穩定性較差,易發生骨折。

3.2 椎弓根釘內固定術治療胸腰椎爆裂骨折的優點胸腰椎爆裂骨折采用手術治療或非手術治療目前存在爭議[3]。但對于不穩定或伴有脊髓神經損傷的胸腰椎爆裂骨折患者,手術治療是首選。椎弓根釘內固定術是治療胸腰椎爆裂骨折的常用術式,其優點:① 將椎弓根釘從后方擰入椎體前緣可達到三柱固定,通過撐開復位恢復椎體高度,尾帽固定后可對傷椎進行牢固固定。② 釘棒系統復位傷椎,可增大椎管容積,恢復胸腰段正常生理曲度。③ 椎弓根釘短節段固定保留了脊柱活動度,減少了鄰近節段退變。研究[4]表明,短節段固定在治療胸腰椎骨折時較長節段固定更有優勢。④ 研究[5]發現,傷椎置釘可分散椎弓根釘和連接棒的應力,降低椎弓根釘負荷,使應力分布均勻,為傷椎復位提供力學支點,使傷椎復位達到理想效果。臨床治療中,如遇到單側椎弓根破壞嚴重無法置釘時,需選擇在椎弓根完整側置釘。

3.3 本研究療效分析有學者[6]對切除椎板與保留椎板椎弓根內固定進行療效比較,發現兩種方法在神經功能評分及改善率方面無明顯差異。研究[7]表明椎管減壓與神經功能改善無直接關系。本研究中,末次隨訪脊髓損傷Frankel分級兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。因此我們認為,在神經功能恢復方面切除椎板并不優于保留椎板,切除椎板可為神經功能的恢復提供理想的環境和條件,但無決定性作用。傷椎后凸Cobb角:術后兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),A組術后1年較術后明顯增大(P<0.001),B組術后1年與術后比較差異無統計學意義(P>0.05),術后1年A組大于B組(P<0.05),說明兩種術式都可以顯著改善傷椎后凸Cobb角,但切除椎板破壞了脊柱正常的解剖結構和加重了脊柱的失穩,椎體后凸角度會隨著時間而丟失。另外,由于在切除椎板的過程中對脊柱后柱的結構破壞,手術時間及術中出血量A組長(多)于B組(P<0.05)。

綜上所述,保留椎板和切除椎板椎弓根釘內固定術治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折均能取得良好的療效,但保留椎板椎弓根釘內固定術具有手術時間短、術中出血量少、術后后凸Cobb角維持較好的優點。