脊髓灰質炎后遺癥患者行全膝關節置換術的1例報道*

樊緒國,楊硯偉,趙永剛

(大理白族自治州人民醫院骨三科,云南 大理 671000)

1 臨床資料

患者黎某某,女性,52歲。主訴:左膝關節疼痛7年余,加重2個月。既往史:既往脊髓灰質炎病史。查體:跛行扶拐步入病房,左膝關節內翻畸形,無紅腫,側方應力試驗陰性,抽屜試驗陰性。膝關節活動度伸-10°-90°屈,伴活動摩擦感及過屈痛。左下肢肌力1級。右下肢無明顯異常。入院后完善X線檢查示:左膝關節骨關節炎,見圖1。診斷:1.左膝關節骨關節炎;2.脊髓灰質炎后遺癥。

圖1 術前影像學檢查A:雙下肢站立位全長片;B:右膝關節正位片;C:左膝關節正位片;D:右膝關節側位片;E:左膝關節側位片。

經科室討論及結合患者意愿后,行全膝關節置換(total knee orthroplasty,TKA)治療,假體選擇某公司后穩定型(Posterior stabilized,PS)膝關節假體。術后48h內給予頭孢唑林鈉1g,q12h預防感染,口服利伐沙班10mg,qd預防下肢深靜脈血栓。術后第2d助行器輔助負重下地活動,床上直腿抬高、膝關節屈伸活動及踝泵鍛煉。術后復查X線檢查示:左膝人工關節置換術后,假體位置,對合好,見圖2。出院時左膝關節活動度伸0°～90°屈,可以扶助行器行走。

圖2 術后影像學檢查A:雙下肢站立位全長片;B:左膝關節正位片;C:左膝關節側位片。

2 討論

脊髓灰質炎是一種由脊髓灰質炎病毒引起的以肢體遲緩性癱瘓為主要癥狀的急性病毒性傳染病[1]。病毒通過糞-口途徑傳播并感染中樞神經系統,通過血流或逆行軸突運輸到達中樞神經系統,最終侵犯控制軀干及四肢骨骼肌的脊髓前角運動神經元,導致弛緩性麻痹,肌肉萎縮和低反射[2]。脊髓灰質炎曾在全球廣泛流行和傳播,我國已在2000年證實消滅了野毒株引起的脊髓灰質炎[3]。然而大多數患者都會存在一定程度的后遺癥。脊髓灰質炎后遺癥期就是指在急性脊髓灰質炎感染后發生的晚期表現,研究報道其發生率在 28.5%～64%,會引起下肢不同程度的遲緩性癱瘓、肌肉萎縮及生理反射減退。

雖然過去認為脊髓灰質炎后遺癥期患者很少發生膝關節病變,但筆者在臨床實踐中以及在類似經驗的支持下發現,肢體癱瘓的患者會出現下肢對齊異常、肌力減退和韌帶松弛。隨著時間的推移部分患者可能會逐漸出現膝關節骨關節炎(Knee osteoarthritis,KOA)。治療上早期可以通過可調支具技術、關節鏡下松解術、股骨髁上截骨以及結合3D打印等多種方法獲得滿意的臨床效果[4]。但是當出現嚴重的屈曲畸形及疼痛癥狀的KOA后,TKA可能對于此類患者是一種可行的治療方式。國外已有多項研究報道了脊髓灰質炎后遺癥期患者行TKA的研究。Prasad等[2]的系統評價的結果支持TKA 可以減輕脊髓灰質炎患者膝關節病的疼痛和功能受限,術后患者滿意度和功能得到顯著改善。Pomeroy等[5]統計了7 項關于脊髓灰質炎后遺癥期行TKA的隨訪時間為0～15 年的研究后,得出術后的假體的生存率為66%～100%。

脊髓灰質炎后遺癥患者大多存在異常的骨性和非骨性異常的解剖學膝關節特征,包括關節和干骺端角畸形、脛骨外旋、過度外翻排列、骨缺損、股骨和脛骨髓腔狹窄、股四頭肌力量受損、屈曲攣縮畸形、膝關節反屈和韌帶松弛等。因此對于這類患者行TKA手術治療帶來了巨大的挑戰。下面將從手術假體選擇、術中暴露困難以及如何解決膝關節過伸的問題幾個方面進行總結。

假體的選擇:目前對于脊髓灰質炎后遺癥期患者TKA的假體選擇尚存爭議。可以選擇的假體類型有:交叉韌帶保留型(Cruciate-retaining,CR);后穩定型(Posterior stabilized,PS),髁限制型(condylar-constrained knee,CCK)和旋轉鉸鏈(Rotating Hinge knee,RHK)。對于畸形較輕且股四頭肌肌力尚可而無膝關節過伸的患者來說,使用CR和PS假體術后可以取得良好的效果。對于嚴重肌肉力量差、畸形的患者建議使用限制性假體可以提供內在的穩定性,這些患者使用非限制假體會增加的術后疼痛、膝關節過伸、韌帶松弛的復發以及長期較差功能結果的風險。使用CCK假體可以通過股骨遠端切除不足或增加脛骨后斜解決過伸。而RHK假體允許輕微的過伸(約 3°),從而減少假體上的應力傳遞。由于解剖學上的膝關節自鎖機制,輕度的過伸賦予膝關節穩定性,這種穩定性被認為對于股四頭肌肌力較弱時患者的行走至關重要。

術中暴露困難;脊髓灰質炎后遺癥期患者往往存在低位髕骨及膝關節攣縮畸形,這對手術的暴露帶來了很大的困難,稍有不慎會導致髕腱斷裂這種災難性的并發癥。通常可以采用髕骨內外側軟組織松解、切斷股四頭肌肌腱和脛骨結節截骨術來獲得良好的術野暴露。

膝關節過伸:膝關節過伸是脊髓灰質炎后遺癥期患者常見的術前表現。對于股四頭肌肌力減弱的患者來說,需要通過膝關節的過伸狀態以鎖定膝關節來維持穩定性,同時通過將重力線放在膝關節軸前面來實現被動站立的機制,從而使他們能夠完成行走。如果這些術前存在膝關節過伸的患者術后膝關節不能完全伸直,可能會降低他們的行走能力。另外允許術后過伸又存在有進一步拉伸軟組織的風險,從而使過伸畸形惡化導致膝關節不穩定的發生。術后超過5°的過伸已被證明會顯著影響膝關節功能和生活質量。目前常采用以下方法來處理膝關節過伸問題:(1)減少股骨遠端截骨量及增加脛骨平臺后傾;(2)增加股骨后髁截骨;(3)調整韌帶的斜率;(4)使用定制的旋轉鉸鏈假體;(5)術中軟組織和韌帶平衡的調節。

脊髓灰質炎后遺癥期的膝關節受累患者發生率雖然較低,但是一旦發生對患者的生活造成了巨大的影響。對于晚期繼發嚴重的KOA時,TKA是此類患者是一個很好的選擇。但是因為此類患者往往伴隨著嚴重骨質疏松、肌肉力量不足、畸形等情況,TKA手術的進行存在巨大的困難。因此,針對此類患者的手術方案以及假體選擇需要格外慎重,需要結合患者病史、查體、影像學檢查以及患者家庭經濟情況進行綜合全面的分析,以此做出最適合這類患者的方案。