錨釘加可吸收螺釘治療后叉脛骨止點骨折的臨床效果*

高寰宇,陸景華△,張傳林,苗紹剛,王?？?/p>

(1.玉溪市人民醫院骨二科,云南 玉溪 653100;2.昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科,云南 昆明 650000)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是維持膝關節后向穩定的主要結構,PCL損傷或斷裂在臨床中常見于跌倒扭傷或是高能量交通事故,如摩托傷,其損傷可并存關節內半月板或后外側復合體等結構損傷。而PCL脛骨止點的撕脫骨折為一種少見損傷,目前針對該處骨折的治療方式可分為切開固定和關節鏡輔助下固定兩類[1-5],切開治療該處骨折的手術入路在文獻中有著不同報道,但常見入路為以下幾類:(1)劈腓腸肌內側頭或外側頭入路[3,4];(2)腓腸肌內側頭外牽入路[5];(3)腓腸肌內側頭與血管神經鞘間隙入路[2]。由于撕脫骨折塊小且有韌帶附著,使用何種固定方式使其達到理想的治療效果在臨床中存在爭論。2019 年1 月-2021年12 月,本研究使用切開下經腓腸肌內側頭與血管鞘間隙入路,使用錨釘和可吸收螺釘雙重固定方式完成了24例后叉止點撕脫骨折病例,均取得了良好的療效,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入研究24例,其中男16例,女8例;年齡13～65歲,平均40歲。左膝12例,右膝12例。致傷原因:跌倒扭傷8,交通事故傷16 例。待術時間4～11 d,平均5.9 d,待術時間原由為膝關節腫脹以及切口周圍皮膚擦挫傷。納入標準:(1)術前均完善X線、CT、MRI檢查,見圖1;(2)單純的韌帶止點骨折8例,合并內側副韌帶撕裂14例,前交叉韌帶止點骨折1例,1例合并肩胛骨骨折;術前CT測量PCL 止點骨塊移位>3 mm,1 例前 交 叉 韌 帶(Anterior Cruciate Ligament,ACL)止點骨折為Meyers-McKeever II型,0例合并半月板撕裂;(3)排除合并脛骨平臺骨折及陳舊性脛骨髁間骨折病例(骨折>3月),3組及以上韌帶斷裂,伴隨有下肢神經、血管損傷患者。排除標準:(1)合并脛骨平臺骨折及陳舊性脛骨髁間骨折病例(骨折>3月);(2)存在三組及以上韌帶斷裂,伴隨有下肢神經、血管損傷患者。所有患者麻醉時進行內外側應力試驗及前、后抽屜試驗;14例外翻應力試驗陽性,1例前抽屜試驗陽性,24例后抽屜試驗陽性。

圖1 術前X線、CT、MRI影像

1.2 手術方法

全身麻醉后再次確認傷側脛骨后抽屜試驗陽性,患者取俯臥位或是側俯臥位,大腿根部上氣囊止血帶,壓力為250mmHg,安爾碘消毒皮膚4遍,鋪無菌巾,取腘窩中線橫紋處縱形或是倒“L”形切口,見圖2,長約6cm,淺筋膜內腓腸內側皮神經及小隱靜脈注意保護,切開腘窩正中深筋膜,顯露腘血管神經束及腓腸肌內側頭外側緣,不必分離腘窩血管神經束,沿二者間隙頓性分離進入,使用拉鉤向內側牽開腓腸肌內側頭,向外側牽開腘血管神經束,充分暴露后方關節囊,見膝后正中動靜脈,可行結扎或游離后隨切開的后關節囊牽開。予脛骨平臺正中與腘肌交點處向近側縱形切開關節囊,用骨剝協助顯露PCL 脛骨撕脫骨片、撕脫骨床及部分后交叉韌帶纖維,予骨床下1cm位置打入雙線錨釘,復位骨折塊后可使用1.0克氏針與骨折塊近似垂直方向打入,并以此為導針上入3.5mm可吸收螺釘,后將2根高強線使用縫針穿后叉纖維后打結收緊韌帶。松止血帶止血,普通0-2絲線關閉腓腸肌表面深筋膜,縫合皮膚。手術完畢包扎傷口。合并有內側副撕裂者進行翻身平臥后行切開下錨釘修補術;合并前交叉韌帶止點骨折者先進行關節鏡下高強線固定骨折塊后翻身使用上述方法固定后叉止點骨折。

圖2a 腘窩后正中縱行切口

圖2b 牽拉開血管神經束及腓腸肌內側頭

2 術后處理

2.1 術后常規行X線復查,見圖3,判斷骨折復位情況,且均采用膝關節可調節鉸鏈支具伸膝0°固定,扶拐下保護性負重行走,術后6周棄拐支具保護行走,術后2個月拆除支具,術后3個月允許日常屈伸活動;期間指導進行直腿抬高、壓腿,主動鍛煉股四頭肌及腘繩肌。術后2周開始進行非負重位屈伸膝0～40°鍛煉,術后4周屈膝超過90°,12 周屈膝120°以上。術后1～3月隨診X線。

圖3 術后復查X線影像

2.2 記錄和觀察

術前、術后使用國際膝關節評分委員會主觀量表IKDC評分及Lysholm 評分量表進行評分,末次隨訪時檢查術側膝后向穩定性及活動度。

3 統計學方法

4 結果

術后患者切口均Ⅰ期愈合,無切口感染、無神經血管損傷并發癥發生。24例均獲隨訪,隨訪時間15～47個月,平均28.7±11.6個月。術后3 個月X 線片復查示骨折均愈合,骨折復位良好。所有患者后抽屜試驗均呈陰性,21例患者關節主被動活動度完全正常0～135°,2 例患者膝關節屈曲0～120°。1例患者膝關節屈曲0～90°,該患者中途失訪,年齡61歲依從性差,末次隨訪時患者拒絕手術松解。終末隨訪所有患者的IKDC 主觀評分和Lysholm 評分分別為(96.5±7.3)分、(97.3±4.6)分,均較術前(42.2±2.6)分、(34.4±9.6)分顯著改善,差異存在統計學意義(t=36.565,P<0.001;t=29.136,P<0.001),見表1。

表1 24例患者末次隨訪結果比較分)

5 討論

后叉脛骨止點撕脫骨折在摩托車使用率較高地區如印度和中國常見[6]。早在1975年Meyers MH等[7]報道指出對于該撕脫骨折保守治療無法獲得良好臨床結果,即使為陳舊性骨折切開復位亦可獲得良好結局[6]。文獻中多提及腓腸肌內側頭外牽手術入路,這樣盡管可避免牽拉腘血管神經,但也存在對骨折處顯露不良及固定困難的缺點,特別是小腿肌肉發達和肥胖患者,需要松解部分腓腸肌內側頭以增加顯露,從而影響部分肌肉功能[5,8]。而本研究中手術入路盡管離腘血管神經近,但外側拉鉤可有效保護局部血管神經,回顧病例中并未發現血管神經受損情況發生。

關節鏡下固定該骨折是較流行的方式,鏡下手術可同時兼顧探查和修復關節內損傷結構的特點[9,10],但有研究提示鏡下手術相較切開手術有較高的關節僵硬及后向松弛的并發癥,分別為12.4%VS9.4%[11],且鏡下固定也存在腘血管損傷、骨折不愈合及手術時間長的問題[12]。Song JG等[13]對兩種術式系統綜述研究未發現二者在術后IKDC、Lysholm 功能評分及脛骨后向穩定度上有明顯統計學差異。切開手術有不同固定方式選擇,如:錨釘、縫線橋、金屬或可吸收螺釘、頜面鋼板或特殊鉤鋼板固定法[2,8,9,14-17]等,金屬螺釘固定相較單純縫線或可吸收螺釘固定有更高的穩定度[18],但金屬螺釘存在二次手術取出問題。聚乳酸類可吸收螺釘生物力學強度已被證實可運用于部分骨折固定上,如Wenquan Cai等[19]將其固定髂前上棘撕脫骨折且患者未延遲恢復體育活動,另外其在下脛腓聯合損傷中的運用也有被臨床報道[20]。PCL止點骨折塊面積往往小而菲薄,打入2枚3.5mm或4.5mm可吸收螺釘存在骨塊碎裂的風險,但單枚螺釘固定亦存在局部骨塊旋轉不穩問題,本研究使用單枚可吸收螺釘外加錨釘緊縮縫合后叉纖維束既可起到骨塊防旋轉作用,也起到收緊損傷松弛韌帶作用,既能減小骨折塊碎裂的風險,也進一步保障膝后向穩定,隨訪病例中未發現骨塊不愈合、移位及脛骨后向松弛者,且無需二次手術取出內固定物,減少了患者的痛苦。

綜上所述,本研究認為帶線錨釘加可吸收螺釘結合膝后正中小切口治療PCL脛骨止點撕脫骨折是一種可靠有效的治療方法。