人工踝關節置換術和踝關節融合術治療踝關節病的早期療效分析*

王 均,鄧 俊,李發燦,李 碩,李彥林,陳 淼

(昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科,云南 昆明 650032)

終末期踝關節骨性關節炎(osteoarthritis,OA)是一種嚴重的踝關節病,常導致功能受限和生活質量低下。踝關節融合術(Ankle Arthrodesis,AA)和全踝關節置換術(Total ankle replacement,TAR)是治療踝關節病的主要手術方法[1,2]。隨著手術技術和植入物設計的改進,AA和TAR術后患者的功能得到了進一步的提升,但如何選擇手術方式仍缺乏明確的共識。在本研究中,筆者比較了AA和TAR治療的并發癥和臨床療效,探討不同情況下手術方式的選擇。筆者自2011年10月-2019年12月采用人工踝關節置換和踝關節融合術治療踝關節病24例24踝,以明確兩種不同治療方法對踝關節早期功能恢復的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

術前充分向患者及其家屬詳細介紹兩種手術方式的優缺點、并發癥以及費用等,充分尊重患者及其家屬的的選擇。收集本院(昆明醫科大學第一附屬醫院2011年10月-2019年12月收治的踝關節病患者24例(24踝),男13例,女11例,年齡37～62歲(平均47.8歲);TAR為對照組和AA為治療組。TAR組8例患者,其中男性5例,女性3例;行踝關節置換組,AA組16例患者,其中男性9例,女性7例,行AA。對2組患者年齡、性別構成、BMI、左右踝構成及一般資料進行統計學分析,2組患者具有可比性。24例患者均經過關節內皮質激素注射、口服非甾體抗炎藥或矯形器等保守治療后無效,一部分伴有跛行等癥狀,最后選擇手術治療。

1.2 納入和排除標準

納入標準:納入對象已明確診斷為踝關節炎的終末期,并且患者BMI小于27 kg/m2(對于AA組無此要求),以及患者對術后的活動強度及活動量要求較小(對于術后活動量較高者,選擇關節融合術),并確認患者患肢無并發距骨壞死等。

排除標準:(1)對于皮膚條件差,伴有活動性皮膚及骨感染的;(2)外周血管病變;(3)既往手術或外傷而繼發的周圍軟組織損傷;(4)高齡以及基礎疾病多不能耐受手術者。

1.3 治療方法

TAR組:在患者仰臥位的情況下,消毒并鋪巾。在伸肌支持帶的間隙處做直切口,然后用小骨刀或咬骨鉗清除骨贅和清理關節面。截骨導向器被選用并用C臂透視調整位置,然后進行截骨,最后置入試模并評估關節。足中立位的截骨也被完成。關節腔被沖洗并置入最終假體,最后再次評估假體位置和螺釘的位置。沖洗創口,留置引流管1根,逐層縫合切口,敷料包扎,踝關節中立位石膏夾板固定,見圖1。

圖1 踝關節置換術后踝關節X線假體位置良好,無假體松動及移位

AA組:進行踝部手術時,先在踝關節前方切口處顯露關節囊并切開,然后顯露脛骨遠端和距骨上端關節面。在保證牢固固定的情況下,盡量保留脛骨下段和距骨上段關節面的骨量,并在缺損處進行充分植骨,最后使用螺釘和接骨板進行固定融合,以盡可能保持下肢長度。對于合并有距骨壞死的病例,采用自體或異體骨填充脛距關節間隙。最后,安置前方鋼板,必要時在踝部打入螺釘,注意避免進入跟距關節。X線透視融合位置、螺釘固定可靠后徹底止血并安置引流管,逐層縫合并采用石膏托外固定,見圖2。

圖2 前方入路鋼板、螺釘內固定踝關節融合術后踝關節X線

術后處理:2組患者術后處理相同:患肢禁止負重8～10周,直至假體-骨界面早期骨長入充分或融合足夠牢靠。疼痛消減輕后開始CPM功能鍛煉,并在雙拐保護下,患肢部分負重下地活動。出院后1、2、3、6、12月患者至本院門診復查。

A-D為術后6月踝關節正側位X線,鋼板前方螺釘固定至足舟骨,內固定無松動,位置良好,關節融合。

1.4 主要觀察指標

手術時間是從切開皮膚到縫合所需時間。患者的術后踝關節功能按照美國骨科足踝評分(AOFAS)評估,其中90～100分為優,75～89分為良,50～74分為可,50分以下為差。疼痛評分使用視覺模擬量表(VAS),術前踝關節評分不完善的患者將使用對側踝關節評分。同時,利用健康調查問卷評分(SF-36評分)評估患者的一般健康狀況和生活質量。所有統計資料由第四作者完成。

測量所得數據用SPSS22.0統計學軟件,采用方差分析,P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況和術后評價

本組24例患者均獲隨訪,時間18～24個月(平均20.4個月),所有患者術前在年齡、BMI、隨訪時間和術前踝關節活動度方面2組間沒有統計學差異,見表1。2組患者術前VAS評分、AOFAS評分以及SF-36評分均無統計學差異,具有可比性,見表2。術后2組患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后隨訪AOFAS評分:TAR組與AA分別為78.64±5.32分和 67.34±7.32分,與術前評分比較,均有統計學差異(P<0.05),且2組術后AOFAS評分也有統計學差異(P<0.05)。TAR組和AA組術后SF-36評分分別為78.51±3.82分和 71.43±5.37分,與術前SF-36評分比較,差異均有統計學意義(P<0.05),且術后2組SF-36評分差異也具有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者VAS、AOFAS和SF-36評分比較

2.2 并發癥

根據隨訪及影像學結果,2組患者術后均出現不同程度的并發癥,TAR組僅1例患者出現傷口感染,發生率為12.5%。AA組3例患者出現并發癥:淺表感染1例,皮緣壞死傷口延遲愈合2例,發生率為18.75%。2組并發癥發生率比較無顯著性差異(P>0.05)。術后關節活動度TAR組AA組分別為(33.52±5.73)°和0°,TAR組較術前功能改善,見表1。

3 討論

踝關節融合術是治療晚期關節炎的金標準,但并發癥發生率高和關節活動度丟失是踝關節置換術作為替代治療的理由[3]。在圍手術期,加強軟組織管理和改進手術方式可減少AA后的并發癥。全踝關節置換術是一種替代方法,但第三代移植物的長期存活仍未知。在國內,踝關節置換術開展得不多,許多臨床醫生仍然將踝關節融合術作為首選[4]。

學者們認為TAR可以恢復踝關節的正常活動度,而踝關節融合會限制踝關節功能。AA后,足部的活動能力下降了70%。一項研究表明,踝關節融合術的影響比全踝關節置換術更大,會導致功能限制[5]。然而,無論采用何種假體設計,TAR的患者在各個方面的活動范圍都幾乎是正常的。對于活動大的年輕患者,有學者認為應該選擇踝關節融合術,而對于功能需求小的患者,應該進行全踝關節置換術(TAR)[6,7]。

患有踝關節創傷性骨性關節炎的年輕患者通常運動量大,運動能力強。脛距融合對鄰近關節退變有影響,但年輕患者踝關節假體耐久性數據不充分。術后患者能否參與體育活動是關鍵因素。因此,術后運動能力恢復是關節功能改善的有效指標[8]。

AA和TAR是治療踝關節骨關節炎的兩種常用手術方式。本研究將AOFAS評分和SF-36評分結合,評估了術后患者的關節功能和生活質量。術后,TAR組的患者相對于AA組表現出更好的心理和精神狀態。TAR手術可以恢復大部分踝關節的活動度,而AA手術則對患者步態影響更大。在手術前,2組患者的AOFAS評分均較低。因此,當踝關節炎嚴重影響患者生活質量時,這兩種手術方式都是不錯的選擇。