滇西地區不同民族人工全髖關節置換術后出血量的對比研究*

趙永剛,趙光宇△,王 能,楊硯偉,周麗芹,王 莉

(1.大理白族自治州人民醫院骨三科,云南 大理 671000;2.大理白族自治州人民醫院手術室,云南 大理 671000)

人工全髖關節置換術是目前治療股骨頭缺血性壞死最重要、有效的方式,可以為長期遭受股骨頭缺血性壞死病痛折磨的患者帶來立竿見影的治療效果[1]。外科手術必然導致患者出現不同程度的出血,由于髖關節具有較為豐富的血液供應,人工全髖關節置換術圍手術期出血在任何醫院均得到了關節外科醫生足夠的重視[2]。根據不同的影響因素,人工全髖關節置換術術中出血約為700～2000mL[3]。我國幅員遼闊、人口眾多,不同民族在生活環境、飲食習慣等方面都存在著不同的差異。根據據流行病學研究[4],我國股骨頭缺血性壞死患者基數龐大,在強調個體化、精準化治療的今天,本研究通過對比滇西地區漢族、白族與藏族患者因股骨頭缺血性壞死行人工全髖關節置換術手術出血的差異,并分析討論,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月-2022年2月大理白族自治州人民醫院關節外科81名因股骨頭缺血性壞死接受人工全髖關節置換術的患者作為研究對象。其中男性48人、女性33人。平均年齡59.4歲,最小年齡34歲、最大年齡79歲。根據民族不同將患者分為A組(漢族組,n=24例)、B組(白族組,n=30例)、C組(藏族組,n=27例)。

1.2 納入標準

(1)符合有關股骨頭缺血性壞死的診斷標準[5],且經X線、MRI平掃及術后病理檢查證實;(2)圍手術期未輸血。

1.3 排除標準

(1)合并血液系統疾病;(2)嚴重凝血功能異常或術前應用影響凝血功能藥物。

1.4 治療方法

手術均由同一手術團隊完成,采用國產生物型人工全髖關節假體。術前完善血細胞分析檢查。蛛網膜下腔阻滯麻醉成功后,患者取側臥位于手術床上,選擇髖關節后外側手術切口。逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜,鈍性分離臀中肌,顯露關節囊。切開關節囊后將股骨頭脫位,距小轉子近端2cm截骨。髖臼側壓配技術磨銼髖臼直至點狀滲血,置入髖臼側關節假體。股骨側開髓、擴髓后置入股骨側假體。1000mL生理鹽水沖洗術口,可吸收性縫線間斷縫合關節囊、連續縫合深筋膜、間斷縫合皮下組織、連續縫合皮膚。手術時間控制在90min以內;手術前、手術中、手術后常規分別靜脈滴注氨甲環酸注射液1g:100mL;不放置負壓引流管。術后1d～3d抽靜脈血行血細胞分析檢查。圍手術期根據病情采用二代頭孢或青霉素預防感染,術后第1d清晨起口服利伐沙班10mg、每d一次預防下肢靜脈血栓形成。

1.5 觀察指標

分別于術前1d～2d、1d～3d抽取患者晨起空腹靜脈血送檢,并記錄患者術前Hb、術后1日Hb、術后3d Hb。術后1d Hb減少量=術前Hb-術后1d Hb,以術后1d Hb減少量間接反映手術過程中及術后1d內患者失血量。術后3d Hb減少量=術前Hb-術后3d Hb,以術后3d Hb減少量間接反映手術過程中及術后3d內患者失血量。

1.6 統計學處理

2 結果

3組患者的術后1日Hb減少量區別不大,差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者的術后3d Hb減少量不同,差異有統計學意義(P<0.05)。C組患者術后3d Hb減少量明顯小于A組和B組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 組患者術后Hb減少量比較

3 討論

髖關節屬于杵臼關節,由股骨頭、髖臼等骨性結構構成,其軟組織結構較為復雜[6],因此髖部的骨折、骨病將會嚴重影響患者下肢的肌力、功能活動及生活質量。人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)作為關節外科的常規手術方式,主要通過將金屬材質的股骨頭、髖臼及不同材質的髖臼內襯置換入患者體內,以實現替換骨折、病變骨骼結構的目的,達到治療效果[7]。因此,THA已經成為關節外科醫生解決高齡患者髖部骨折、各類髖關節骨病中晚期的主要治療方式[8,9]。但是,THA的創傷較大,術后出血較多,對患者的營養儲備、免疫功能都是一次不小的考驗[10]。加之手術出血可以激活機體的凝血機制,使機體處于血液高凝狀態。同時,THA對患者軟組織損傷、出血誘發機體炎癥反應,使大量炎性因子釋放,產生腫脹、疼痛等炎性反應[11]。繼而激活血小板,促進血液內炎性物質、氧化產物等異常集聚,進而引起血栓形成[12,13]。THA圍手術過程中對出血的判斷、控制及分析至關重要。

滇西地區即云南境內昆明以西的廣大地區,廣義上包括麗江、楚雄、大理、保山、德宏、怒江、迪慶、臨滄等地市州。這一廣袤區域生存著漢族、白族、藏族、彝族、納西族、普米族、傈僳族等多個少數民族。不同地區的少數民族由于飲食習慣、文化風俗、生活環境的不同,存在著各自的特點。滇西地區白族與漢族雜居,由于長時間的民族融合,兩民族間生活環境、飲食習慣等并無特別顯著地差異。但是藏族人群生活在氣壓較低的高海拔地區,人們攝入的氧氣濃度較低,導致藏族人群的氧分壓、動脈壓分壓等較其它民族人群低。這樣的高原低氧環境容易引起人們患上以紅細胞過度代償性增生為主要特征的高原血紅蛋白增多癥[14],可導致患者血液黏稠度增加、微循環障礙、血栓的形成、廣泛的臟器損傷和睡眠障礙。對于接受THA的患者來說,藏族患者普遍的高原血紅蛋白增多癥帶來的一系列變化,存在著影響THA圍手術期出血及血栓形成的危險。

本研究發現,在THA術后1d 3組患者Hb減少量區別不大,這主要是由于患者術后1d Hb減少量主要影響因素為術中手術習慣、止血方式、圍手術期止血及抗凝藥物使用情況決定。本研究中不同民族患者均由同一手術團隊執行手術操作,手術過程中技術水平、止血操作均無明顯區別。同時,不同組別患者圍手術期抗凝藥物(氨甲環酸)使用情況基本一致。基于以上因素,不同民族患者在術后1d Hb減少量相同,可以表明不同民族患者在手術過程中失血量基本相同。但在術后3d Hb減少量的對比中,本研究發現漢族、白族患者Hb減少量沒有明顯區別,這可能是因為在民族融合的過程中,滇西地區漢族與白族人群身處相同的生活環境,擁有相似的飲食習慣,其民族之間的差異,特別是血液成分及凝血功能之間的差異趨于同化。藏族患者術后3d Hb減少量少于漢族、白族患者,這表明在術后3d藏族患者失血量量較漢族、白族患者少。

究其原因,筆者考慮藏族患者主要生活在海拔3000m以上的高原地區,長期的低氧引起了紅細胞過度代償性增生及血液高凝狀態[15]。從積極方面來看,血液高凝狀態可能會導致凝血功能亢進,有利于手術后創面凝血、減少失血,具有積極意義。但是這一類型患者由于血液高凝狀態,相應的也增加了血栓形成的風險,具有消極的一面。因此,相對于藏族患者來說,需要提高對漢族、白族等其它民族患者術后失血的重視程度。但是對于藏族患者來說,由于其血液高凝狀態,是否存在更高的血栓風險則需要更進一步的研究。

但是從既往的研究中分析,海拔因素也并不是影響本研究結果的唯一因素。導致血液高凝狀態的高原紅細胞增多癥,在世居高原的藏族人的發病率(1.21%)顯著低于同海拔的世居安第斯人(15%)和移居高原的漢族人(5.59%)[15]。因此,高原紅細胞增多癥的發病率有一定的種族差異。對于本研究來說,除了海拔差異,飲食習慣、營養狀態,甚至種族差距都可能是引起本研究結果異同的原因,需要進一步研究探索。

此次研究初步探索了滇西地區的藏族患者和漢族、白族患者在THA術后不同時間節點的術后出血情況及其可能的因素。但是對于滇西地區其它民族THA術后不同時間節點出血情況有待于進一步研究探索。同時,形成差異的原因除了生活環境因素以外,是否還存在飲食習慣、血液成分等方面的因素也需要做進一步分析討論。綜上所述,對于不同民族接受THA患者,術者在圍手術期需要根據民族特點進行個性化出血風險評估并作相應止血、抗凝準備。