自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨壞死臨床研究*

趙英虎,何 川,李 冉△

(1.曲靖市會澤縣中醫院骨傷科,云南 會澤 654299;2.昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科,云南 昆明 650032)

距骨骨軟骨損傷具體指的是局限性距骨滑車骨軟骨損害,病人的關節軟骨產生局部剝脫,同時受累于軟骨深層下骨。創傷屬于引發距骨骨軟骨損傷的重要因素,大概50%的踝關節急性損傷病人能夠伴隨距骨骨軟骨損傷,病人的臨床表現癥狀包含關節腫脹、關節活動度下降以及負重步行疼痛,對于病人的運動功能造成非常嚴重的影響[1]。臨床中對于距骨骨軟骨損傷疾病的治療措施有很多,包含保守治療、關節面重塑、鉆孔術等,其中關節面重塑技術包含自體軟骨細胞移植以及自體或是同異體軟骨移植[2],現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集會澤縣中醫醫院骨傷科近三年距骨骨軟骨壞死病人資料10例,10例病人中男7例,女3例,年齡22～35歲,平均25.7±1.8歲;病人全部存在踝關節扭傷外傷史,病史時間在1～3年,10例病人全部屬于距骨穹隆內側局限性病變軟骨損傷,病變部位涉及到骨軟骨全層,其中8例病人伴隨外踝機械性不穩,同時存在骨性關節炎以及鏡像征,臨床中年齡超出50歲的病人不推薦此種手術作為治療措施。納入標準:(1)患者均為成人(≥18歲);(2)根據 CT、MRI 對距骨軟骨缺損面積和深度進行評估,將距骨內側缺損面積>1.5cm2或3/20病變深度>7 mm 的患者作為研究對象。排除標準:(1)脛骨遠端軟骨面損傷;(2)伴有膝關節骨關節炎,膝內、外翻畸形,膝關節疼痛或全身關節多處疼痛的患者。手術開展經醫院倫理委員會討論并批準實施。

1.2 方法

術前應用磁共振檢查評估手術適應癥,選擇踝關節牽開器將病人踝關節間隙進行牽開,幫助增加操作空間,通過踝關節鏡探查踝關節,對于病變增生滑膜進行清除,明確病變的具體位置和大小,做內側縱切口,使病人的整個內踝獲得暴露,在X線下鉆入克氏針到內踝,保證內踝截骨面和固定螺釘的確切位置,選擇空心釘在內踝上進行預鉆孔。選擇骨刀將微型擺鋸傾斜45°截骨到近關節部位進行截骨,對于內踝進行向下翻轉,使踝關節獲得充分顯露,尋找距骨軟骨損傷,將病變部位軟骨進行切除,同時對囊變壞死組織進行切除,對于病變范圍進行測量,設計取骨數量與大小,選擇大小適當的骨軟骨自體移植系統取骨器,將病灶骨進行切除。在髕骨外側緣做一切口,選擇病人膝關節髕骨關節面非功能區切取軟骨,保證植骨器不可晃動之后旋轉并且取出,通過軟骨移植栓推進器在距骨缺損部位將骨軟骨柱進行直接推入,保證移植骨軟骨面與距骨軟骨面弧度一致。本組8例外踝機械性不穩病人中3例接受Brostrom術開展治療,5例接受Chriman snck術進行跟腓與距腓前韌帶重建手術。手術治療之后病人接受石膏固定3周,6周之后能夠慢慢接受部分負重活動,8～12周之后能夠接受負重活動[3,4]。

1.3 評價標準

選擇美國足踝外科醫師協會評分(AOFAS)癥狀體征消失或基本消失,AOFAS積分≥90;優:癥狀體征明顯改善,90>AOFAS積分≥70;良:癥狀體征均有好轉,70>AOFAS積分達≥30;差:癥狀體征無明顯改善,AOFAS積分達30以下。[5]和視覺模擬評分(VAS)在紙上面劃一條10cm的橫線,橫線的一端為0,表示無痛;另一端為10,表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號,表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為(2.57±1.04)分;中度疼痛平均值為(5.18±1.41)分;重度疼痛平均值為(8.41±1.35)分[6]對10例病人術前與術后指標進行評價。

1.4 統計學計算

2 結果

10例病人全部獲得為期1年的隨訪,5例病人手術治療之后6個月內存在關節腫脹表現,1年之后關節獲得完全恢復,7例病人膝關節取軟骨部位創口存在疼痛,3個月之后獲得恢復,5例病人手術治療之后1年接受MRI隨訪,結果表明關節面平整,移植物和四周組織融合,不存在吸收、壞死以及松動塌陷情況。病人手術治療之前的AOFAS評分以及VAS評分和手術治療之后對比存在顯著統計學差異(P<0.05),見表1。

表1 2組術前與術后AOFAS評分以及VAS評分比較分)

3 討論

距骨損傷通常出現在高能量創傷中,由于目前建筑業以及交通業的不斷發展,距骨損傷病人數量逐年升高,因為距骨具有相對特殊的血供,非常容易出現缺血性壞死。對于距骨骨軟骨壞死采取自體骨軟骨移植治療,可以為移植物提供更加完整的軟骨基質,并且創建存在活力的軟骨細胞、堅強骨支撐,確保透明軟骨粘彈性以及雙向性[7]。需要注意的是,自體骨軟骨移植技術在臨床使用之前需要嚴格掌握適應癥,年齡超出50歲,軟骨出現退變面積大于4cm[2],骨性關節炎比較嚴重的病人慎用,伴隨關節不穩的病人需要同期接受修復治療才能夠確保手術效果[8]。

綜上所述及通過此10例患者臨床療效觀察結果證明,為距骨骨軟骨壞死病人提供自體骨軟骨移植技術進行治療的整體療效確切,根據美國足踝外科醫師協會評分術后患者較術前積分平均增加25.38分和視覺模擬評分平均降低3.65分,優良率達89.65%,故此手術方式效果確切有效,臨床中可以根據病人的具體情況,對適合此種治療措施的病人開展此項治療技術。