一期重建前交叉韌帶及修復內(nèi)側(cè)半月板桶柄撕裂的療效觀察*

龍 丹,何任杰,谷梓銘,盧曉君,楊騰云,何 川

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科,云南 昆明 650032)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷合并半月板桶柄撕裂(bucket handle tear,BHT)是一種常見的膝關(guān)節(jié)復合性損傷。BHT通常與 ACL 損傷有關(guān),較少單獨發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)[1],內(nèi)側(cè)半月板比外側(cè)半月板更易發(fā)生損傷。BHT在半月板損傷中不太常見,它由縱向延伸的垂直或斜形撕裂組成。撕裂的半月板通常從半月板的內(nèi)側(cè)向關(guān)節(jié)中央移位,這種情況的發(fā)生率為 9%～24%。因為移位可能導致關(guān)節(jié)交鎖,嚴重影響患者的運動功能,所以及時修復BHT具有重要的臨床意義。一些學者研究[2]發(fā)現(xiàn),一期行ACL重建及半月板修復具有較高的成功率。本文基于以上研究,進一步探討一期ACL重建合并內(nèi)側(cè)半月板BHT修復的技術(shù)細節(jié)及療效隨訪。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究,納入 2015年9月-2020年6月在云南省昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受ACL重建合并內(nèi)側(cè)半月板BHT修復手術(shù)29例。患者包括18名男性和11名女性,年齡13～69歲,平均29.8歲。BMI為19～33.3kg/m2,平均24.3kg/m2。患者受傷的原因:9例為打排球受傷,7例為踢足球受傷,7例為滑雪受傷,6例為打籃球受傷。受傷距手術(shù)時間為33～591 d,平均92 d。所有病例均獲隨訪24～76個月,平均29.7個月。

納入標準:(1)知曉該研究,簽署知情同意書的患者;(2)均自愿接受手術(shù)的患者;(3)一期ACL重建并BHT修復并到醫(yī)院進行隨訪的連續(xù)病例。

排除標準:(1)資料不完整的患者;(2)原發(fā)性及特異性關(guān)節(jié)炎;(3)合并其他組織,如后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、髕腱、外側(cè)半月板損傷的患者;(4)合并軟骨損傷的患者;(5)伴有骨折的患者。

1.2 手術(shù)步驟及方法

1.2.1 膝關(guān)節(jié)鏡探查

取仰臥位,采用連續(xù)硬膜外麻醉,大腿近端綁氣囊止血帶,充氣控制下手術(shù),術(shù)中壓力35～40kP,消毒鋪巾。取膝關(guān)節(jié)前外入路,放置關(guān)節(jié)鏡。依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、軟骨,前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)半月板情況。明確ACL完全斷裂后,見圖1,行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3cm的斜切口,取自體同側(cè)的半腱肌、股薄肌,對其進行編織,制備成ACL移植物,確保其直徑在8mm以上,長度在7.5cm以上,若達不到此標準,則取腓骨長肌腱補充。移植物制備好后,對其預牽張備用。

圖1 鏡下可見ACL斷裂殘端

1.2.2 半月板損傷修復

術(shù)者繼續(xù)探查關(guān)節(jié)內(nèi)主要結(jié)構(gòu),探鉤探查半月板撕裂部分,見圖2,對于內(nèi)側(cè)半月板桶柄撕裂,在伸膝30°、外翻應力下,予探鉤行推移復位。在修復半月板之前,使用半月板銼刀對斷面行新鮮化處理。內(nèi)側(cè)半月板的后三分之一撕裂用1～2枚全內(nèi)縫合器縫合。對于延伸到前角的內(nèi)側(cè)半月板前三分之二處的撕裂,用內(nèi)外縫合器帶愛惜綁縫線以垂直褥式縫合的方法通過半月板桶柄撕裂的部位,針距4～6mm,見圖3。將縫線預置于關(guān)節(jié)囊外,暫不打結(jié)。

圖2 鏡下可見半月板桶柄撕裂

圖3 鏡下可見半月板已修復

1.2.3 ACL損傷重建

鏡下ACL重建在縫線過半月板后進行。前外側(cè)入路放入關(guān)節(jié)鏡,前內(nèi)側(cè)輔助入路放入等離子射頻清理ACL殘端。根據(jù)肌腱移植物的直徑分別鉆制股骨和脛骨隧道,股骨髁后骨壁保留1～2mm厚度。使用導引線將預制的肌腱經(jīng)脛骨隧道拉入關(guān)節(jié)腔,再拉入股骨隧道,見圖4。股骨側(cè)行鎖扣帶袢鈦板懸吊固定,屈伸膝關(guān)節(jié)20次、檢查移植物無撞擊現(xiàn)象后,伸膝10～20°位拉緊韌帶,使用1枚擠壓釘于脛骨側(cè)固定。再用探鉤將半月板的兩個撕裂緣緊密貼合,將縫合半月板時預置于關(guān)節(jié)囊外的線打結(jié)。術(shù)者用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,縫合切口。棉紙纏繞后彈力繃帶包扎,伸直位固定,術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理及康復訓練

患者術(shù)后回到病房后,在聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案下進行踝泵運動等練習。術(shù)后第2d進行0～90°被動活動。前4周用膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具伸直位固定,可在非負重下借助拐杖走動。術(shù)后4周開始佩戴支具拄單拐等不完全負重活動,允許90°屈曲。術(shù)后6周允許120°屈曲。術(shù)后8周可全角彎曲以及去支具活動,實現(xiàn)完全負重,但禁止深蹲。第3個月允許快走,恢復正常活動度[3]。術(shù)后半年恢復跑跳。術(shù)后1年可參加對抗性競技運動。

1.4 數(shù)據(jù)來源

所有數(shù)據(jù)均來自住院病例、電話隨訪等。

1.5 統(tǒng)計學分析

1.6 評價標準

患者膝關(guān)節(jié)功能使用Lysholm評分標準[4]評價,膝關(guān)節(jié)功能越好則分數(shù)越高;膝關(guān)節(jié)主觀功能使用IKDC 2000評分標準[5]評價,分數(shù)越高則表示主觀功能恢復越好;關(guān)節(jié)活動度比較,關(guān)節(jié)功能恢復理想則關(guān)節(jié)活動度越高[6]。采用 Barret 標準[7]判別半月板臨床愈合,包括關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)間隙壓痛、關(guān)節(jié)交鎖以及半月板擠壓試驗(McMurray 征)陽性四方面,四項均為陰性者可視為半月板臨床愈合。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況

29例患者中,僅1例由內(nèi)向外縫合半月板的患者中出現(xiàn)髕骨內(nèi)下區(qū)域局限性麻木癥狀,經(jīng)甲鈷胺片口服治療,7 個月后局限性麻木癥狀有所改善。

2.2 術(shù)后隨訪

29例患者均獲隨訪,隨訪時間為12～76個月,平均29.7個月。患者術(shù)后臨床癥狀均改善。(1)治療后患者的關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC 2000 膝關(guān)節(jié)主觀功能評分與治療前對比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。(2)根據(jù) Barret 的標準,未見關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)間隙壓痛、關(guān)節(jié)交鎖以及 McMurray 征,達到了臨床愈合標準。(3)由 2位在該領(lǐng)域經(jīng)驗豐富的醫(yī)生(副主任醫(yī)師及以上)以及 1 位醫(yī)學影像學專業(yè)醫(yī)師(主治醫(yī)師)進行MRI閱片,一致認為半月板形態(tài)良好、無組織移位,見圖5。

表1 對比患者治療前后的指標

圖5 前交叉韌帶重建后的MRI表現(xiàn)

3 討論

3.1 ACL損傷的處理

愈合能力差是目前ACL損傷患者需行韌帶重建的主要原因之一。前叉韌帶重建移植物的選擇包括同種異體移植物、自體移植物和人工韌帶。自體移植物優(yōu)于同種異體移植物,能提供更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[8]。人工韌帶和自體移植物的臨床療效相似[9]。人工韌帶不經(jīng)歷韌帶化過程,其康復時間大大縮短。本研究采用自體移植物,所有病例無感染、排異等情況。可繼續(xù)探究人工韌帶應用于此類患者的療效,進行長期研究。

3.2 一期ACL重建合并內(nèi)側(cè)半月板BHT的縫合

在本臨床病例組中,縫合內(nèi)側(cè)半月板BHT后,關(guān)節(jié)囊外的縫線未即刻打結(jié),有三點原因。其一:防止打股骨隧道時再次切割半月板,以致復位后的半月板再度移位。其二,肌腱固定之后,在鏡下予探鉤推移復位,防止半月板移位致打結(jié)不良。其三,Yilmaz 等[10]表明,建立骨隧道后,骨髓液中的高濃度的血小板生長因子能充分附集到損傷的半月板處,有利于半月板的愈合。Hupperich等[11]表明,與單獨的半月板修復相比,ACL重建時修復半月板撕裂的愈合率高。本研究一期ACL重建合并內(nèi)側(cè)半月板BHT修復的患者沒有二次鏡下手術(shù)的,筆者認為分兩階段(半月板修復和隨后的 ACL 重建)的治療對患者的身體影響以及醫(yī)療成本的增加是不必要的。

3.3 內(nèi)側(cè)半月板BHT不同縫合方式的選擇

半月板在本體感覺、潤滑、關(guān)節(jié)穩(wěn)定和減震等方面起著至關(guān)重要的作用。雖然半月板切除短期內(nèi)會減輕疼痛并獲得良好的功能結(jié)果,但長期會發(fā)展為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[12]。因此,應進行半月板修復以保留生物力學功能。Fillingham等[13]表明,經(jīng)典的由內(nèi)向外縫合技術(shù)仍然是修復內(nèi)側(cè)半月板BHT的“金標準”,其被廣泛用于復雜撕裂、中間三分之一半月板撕裂、或撕裂需要>3～4 次縫合(出于成本考慮的原因)。對于較小撕裂,全內(nèi)修復越來越受歡迎。而由外向內(nèi)修復尤其適用于前角撕裂。本研究證實,由內(nèi)向外縫合內(nèi)側(cè)半月板桶柄撕裂是一種經(jīng)濟、快捷、有效的縫合技術(shù)。大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔,便于推廣。

3.4 半月板不愈合的因素

雖然本研究中并未出現(xiàn)半月板不愈合的病例,但需重視這一問題。Laurendon等[14]表明,高BMI和吸煙可能是內(nèi)側(cè)半月板BHT修復的危險因素。在臨床工作中,對于以上具有半月板不愈合高風險的患者,手術(shù)操作要更仔細,例如打結(jié)時確保撕裂半月板的兩端緊密貼合等。

3.5 與ACL相關(guān)的本體感覺的康復措施

ACL術(shù)后的早期康復是患者重返運動的重要保證。ACL斷裂后,本體感受信息的缺失會導致股四頭肌肌肉萎縮,降低關(guān)節(jié)功能。吳祖貴等[15]研究表明,等速肌力訓練可提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量,減輕關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍本體感受器損傷。也可通過著重于股四頭肌和腘繩肌的鍛煉,引入可變阻力的練習,如使用松緊帶、踩平橫球、上下臺階等康復訓練,促進本體感覺的恢復。

4 研究局限性

本研究的局限性在于:(1)與國內(nèi)外同類研究相比患者數(shù)量相對較少,且缺乏對照組。(2)長時間的研究隨訪期進一步產(chǎn)生了偏差的可能性;(3)所有患者均在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科治療,結(jié)果可能不具有普遍性;(4)盡管對半月板愈合進行了臨床和 MRI 評估,但眾所周知,關(guān)節(jié)鏡是第二次評估的金標準,所以沒有進行這項也可以被認為是該研究的不足之處。然而,讓所有患者都接受二次關(guān)節(jié)鏡檢查是違反倫理的。

綜上所述,前交叉韌帶重建合并內(nèi)側(cè)半月板桶柄撕裂修復能取得良好臨床療效。