單通道關節鏡下治療腕管綜合征的療效觀察*

張建平,彭玉峰,莫仁杰,徐永清,金 濤

(解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院骨科,云南 昆明 650032)

腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome,CTS)是臨床中常見的周圍神經卡壓性病變[1]。患者初期表現為夜間正中神經支配部位(即橈側三個半手指)的麻木、刺痛,影響夜間睡眠,后期進展為全天候疼痛、麻木、魚際萎縮伴無力等癥狀。制動、腕管注射、小針刀等保守治療對部分患者有效[2],對于保守治療3個月以上無效的患者,通過開放手術切斷腕橫韌帶是臨床上治療CTS的標準手術方法。然而開放手術存在創傷大,術后恢復慢,手術疤痕區疼痛,手掌柱狀區疼痛(pillar pain)等問題[3]。為避免這些問題,近年來關節鏡下腕橫韌帶切斷術獲得了廣泛的推廣。臨床研究表明,關節鏡手術在取得良好手術效果的同時,并不會增加術中和術后的并發癥[4]。目前關節鏡下治療CTS的手術方式主要有雙通道和單通道兩種[5,6]。本院借鑒積水潭劉波的手術方法[7],采用自制或商業化單通道-關節鏡下切斷腕橫韌帶治療CTS患者,取得滿意的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2021年5月-2022年5月,共有16例患者(19個腕)在本院行單通道關節鏡下CTS治療。其中男性4例,女性12例;單側13例,雙側3例(均為女性),年齡42～60歲(50.85±3.76歲),病程7～16個月(平均9.86±2.8個月)。患者均表現為橈側三個半指麻木、刺痛及灼燒感,夜間嚴重,影響患者睡眠,拇指外展、對掌力量減弱,6例患者還出現大魚際輕度萎縮;16例患者均為Tinel征、Phalen征陽性,超聲和/或核磁檢查證實正中神經受壓,神經電生理檢查表明正中神經感覺/運動傳導速度減慢。所有患者均經過6個月以上制動、腕管注射治療等保守治療,癥狀無明顯改善。

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)手部有麻木、刺痛、無力癥狀;(2)夜間或清晨癥狀加重,影響睡眠;(3)保守治療3個月以上無效;(4)超聲、神經電生理或核磁檢查明確正中神經異常。

排除標準:(1)伴有嚴重肩、頸部病變;(2)伴有類風濕性關節炎患者;(4)腕管內有占位組織或滑膜增生;(5)既往行腕部手術,有疤痕粘連患者;(6)伴有周圍神經病變患者。

1.3 手術器材

本組患者術中使用關節鏡為某公司2.7mm關節鏡系統,使用通道為自制透明通道和上海某醫療器械公司提供的商業化通道,見圖1。

圖1 A,利用10mL注射器自制關節鏡通道;B,商業化關節鏡通道,包括6mm套管及內芯、鏟刀、勾刀和剝離子(上海某醫療器械公司)。

1.4 手術方法

麻醉與體位:患者采用全身麻醉,取仰臥上肢外展位,使用氣囊止血帶。止血帶充氣后,緊貼掌長肌肌腱尺側,取近端腕橫紋處橫行切口,長約1～1.5cm;切開皮膚軟組織及筋膜,背伸腕關節,用血管鉗或剝離子剝離軟組織,探查腕橫韌帶;將自制通道或商業通道植入后,引入關節鏡,直視下旋轉通道,將肌腱和正中神經推向通道下方;用探勾探查橫韌帶遠端邊緣,插入組織剪(自制通道)或鏟刀(商業通道),自近端向遠端切斷腕橫韌帶;取出通道,皮內縫合傷口。

術后第2 d評估傷口腫脹、淤血、手指腫痛、麻木等情況,指導患者屈伸活動手指,腕關節無需制動;患者根據手部感覺、功能康復情恢復日常工作和生活。

1.5 評價指標

記錄手術切口長度、手術時間、術后恢復工作時間,并采用波士頓腕管量表(BCTQ)和視覺模擬評分量表(VAS)記錄患者術前和術后6個月的評分情況。

1.6 統計學方法

2 結果

本組16例患者中,12例(14腕)采用自制通道,4例(5腕)采用商業化通道在關節鏡下完成手術。16例患者均獲得隨訪,隨訪時間7～19個月(平均10.25±2.49個月)。手術切口長度1～1.8cm(平均為1.36±0.18cm),見圖2,單側腕關節手術操作時間10～24min(平均為14.56±1.22min),術中無明顯出血;患者術后第2 d即感到手指腫脹感消失,麻木、刺痛感減輕。患者術后第2 d即可出院。在采用自制通道手術的患者中,有1例術后第2 d即出現環指尺側半和小指麻木情況,給予營養神經治療4周后恢復。另1例患者術后1周發現切口皮下膿腫,返院給予切開引流治療后恢復。所有患者均未出現拇指麻木等正中神經淺支損傷情況。患者術后恢復工作時間8～15 d(平均10.39±1.85d),患者BCTQ癥狀評分由術前的3.89±0.47分改善為術后6個隨訪時的1.35±0.18分,BCTQ功能評分由術前的2.69±0.19分改善為術后的1.28±0.12分,VAS評分由術前的4.37±0.42分改善為術后的1.61±0.16分,見表1。

圖2 典型手術病例,患者女,54歲,診斷為左側CTSA,腕橫紋處手術切口;B,植入商業化通道,插入關節鏡和鏟刀;C,關節鏡下可見橫韌帶和套管;D,用鏟刀切斷腕橫韌帶;E,縫合后腕部切口;F術后3周腕部切口無疤痕形成。

表1 患者術前和術后隨訪中的VAS評分、BCTQ癥狀和功能評分比較分)

3 討論

CTS是臨床中常見的周圍神經卡壓病變,人群發生率約為1%～5%,好發于年齡在40～60歲,女性患者顯著多于男性(2-5:1)[8,9]。盡管CTS發生機制目前還不清楚,但臨床研究發現,腕橫韌帶切斷術對75%的患者有效[10]。近年來,關節鏡下腕橫韌帶切斷術在CTS的治療中越來越受青睞。本研究即采用腕橫紋處小切口,單通道關節鏡下治療了16例患者,共19個腕關節,取得了滿意的臨床效果。

然而,截止目前對于CTS的手術治療方式選擇仍然存在爭議。美國骨科醫師學會指南建議醫生采用關節鏡技術,而歐洲手外科指南則建議選擇開放手術[1]。現有的研究報道表明,兩種手術方式在神經損傷、掌淺弓損傷和肌腱損傷等不可逆性并發癥發生率方面沒有顯著統計學差異,但采用關節鏡手術的患者切口愈合更快,疤痕相關并發癥更少,術后恢復生活和工作也更快[11,12];在2組納入雙側CTS患者研究中,雙側腕關節分別采用關節鏡和開放手術,結果表明術后患者雙側手腕的感覺、功能、疼痛及并發癥無明顯統計學差異,但有64%～80%的患者更傾向于選擇關節鏡手術[13,14]。本研究隨訪患者的反饋信息表明,更隱蔽、美觀的腕橫紋處橫行手術切口是患者滿意度提高重要因素。

關節鏡下腕橫韌帶切斷手術主要有兩種術式,即近端單通道術式和遠近端雙通道術式。Chow等[5]在1989年報道腕近端入路聯合手掌遠端入路的雙通道關節鏡術式,而Agee等[6]于1992年報道了腕近端單通道術式。有報道認為,相較于雙通道術式,單通道關節鏡手術可能存在腕橫韌帶切除不徹底、損傷手掌部血管等風險[15]。然而,本研究結果表明,通過完善的術前準備,合適的患者選擇,結合術者熟練的手術操作和手術經驗,單通道關節鏡手術治療CTS能夠取得良好效果而不增加并發癥。

現在已發展出多種建立腕關節鏡通道的相關器械[16,17]。在本組病例中,早期采用北京積水潭醫院劉波的方法[7],利用自制通道完成了12例患者的治療。自制通道制作簡單、快速,不產生額外費用,但在手術中也發現肌腱、脂肪等組織容易突入通道內阻擋視野,另外使用組織剪切斷橫韌帶時,操作空間狹窄,可能擠壓正中神經。在本組病例的后期,本研究引進了上海某公司的商業化通道。該管狀通道直徑為6mm,置入后占用腕管空間較小,操作中使用配套的鏟刀,能迅速、完整切斷腕橫韌帶,提高了手術速度和安全性。然而從社會經濟學的角度來說,商業化通道的治療費用顯著高于自制通道,對經濟條件較差的患者不能適用。

本研究認為無論采用何種通道,關節鏡下治療CTS均能夠取得良好的手術效果。但關節鏡手術無法對腕管內占位性病變、神經黏連、滑膜增生等病變進行處理,為獲得滿意的治療結果,應根據患者術前的超聲和或核磁檢查結果,詳細評估腕管內軟組織和神經病變情況,選取適合的病例。