后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折鏡下與切開復(fù)位的臨床研究*

李金磊,楊景帆,王燕波,劉維統(tǒng)

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,云南 昆明 650051)

后交叉韌帶作為膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),不僅是限制脛骨后移的主要約束結(jié)構(gòu),也是膝關(guān)節(jié)強度最高的韌帶[1]。當膝關(guān)節(jié)過屈或過伸時及極度旋轉(zhuǎn)時,后交叉韌帶的張力超過其承受極限就會導(dǎo)致脛骨止點撕脫性骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)已廣泛用于移位后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[2],效果較好,但容易損傷周圍軟組織;而采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療不僅可以達到骨折解剖復(fù)位、可靠愈合,且可以避免后期膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)[3]。現(xiàn)將在本科室治療的66例患者,分別行關(guān)節(jié)鏡下后交韌帶脛骨止點撕脫性骨折縫線橋技術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),觀察對比2組的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年10月-2022年10月來本院骨科診治的66例后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者進行研究。隨機平均分為2組,其中觀察組33例:采用關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路縫線橋技術(shù)懸吊固定治療;對照組33例:采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。觀察組男20例,女13例,年齡22～48歲,平均年齡(36.6±2.6)歲;術(shù)前膝關(guān)節(jié)IKDC評分為(51.4±5.4)分,膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分為(48.6±4.2)分。對照組男22例,女11例,年齡21～50歲,平均年齡(37.3±3.5)歲;術(shù)前膝關(guān)節(jié)IKDC評分為(51.3±4.9)分,膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分為(49.2±3.9)分。納入標準:(1)經(jīng)X線片及CT檢查確診為后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折;(2)既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;(3)骨折時間在2周內(nèi);(4)患者及家屬簽署知情同意書;(5)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準:(1)后交叉韌帶多次損傷;(2)合并前交叉韌帶等多處韌帶損傷;(3)合并其他部位骨折;(4)重度膝骨性關(guān)節(jié)炎;(5)妊娠哺乳期婦女。2組在年齡分布、術(shù)前膝關(guān)節(jié)IKDC評分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組

(1)麻醉成功后,取仰臥位,左大腿根部綁止血帶,左膝后抽屜試驗3度陽性,體表標記髕骨、髕腱、脛骨結(jié)節(jié)、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、前內(nèi)及前外側(cè)入路以及腘繩肌腱走行,左下肢常規(guī)消毒鋪巾。

(2)驅(qū)血,止血帶充氣,取左膝前內(nèi)及前外側(cè)入路長約0.3cm,刺穿進入關(guān)節(jié)腔,關(guān)節(jié)鏡探查見:關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量紅色血性液體,大量3L生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔致鏡下視野清晰;繼續(xù)關(guān)節(jié)腔探查,左膝前交叉韌帶連續(xù)性良好、張力良好,內(nèi)外側(cè)半月板良好,未發(fā)現(xiàn)游離體,后交叉韌帶連續(xù)性存在、實質(zhì)部分損傷、張力差;

(3)取左膝后內(nèi)及后外側(cè)入路長約0.3cm,刺穿進入關(guān)節(jié)腔,關(guān)節(jié)鏡探查見:左膝滑膜增生,后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折,骨折端分離移位,清理膝關(guān)節(jié)滑膜,選用高強線予骨腱結(jié)合處穿過肌腱,取脛骨隧道外口處切口約1cm,圓刀切開皮膚,切開皮下組織,后叉脛骨定位器于脛骨內(nèi)外髁后緣之間的凹槽內(nèi),約為脛骨關(guān)節(jié)面以遠10mm,中線偏外側(cè),骨折端下方,打入克氏針,在后交叉韌帶保護器下用4.5mm鉆打通脛骨隧道;將高強線牽入脛骨骨道,拉緊高強線,鏡下見骨折斷端復(fù)位,位置良好,后交叉韌帶張力明顯好轉(zhuǎn)。定位后交叉韌帶股骨止點,打入克氏針,選用高強線由克氏針牽入股骨隧道致外口,可吸收線由克氏針牽入脛骨隧道,把高強線帶入脛骨隧道致外口,加強后交叉韌帶。全部拉緊高強線,鏡下見骨折斷端復(fù)位,位置良好,后交叉韌帶張力良好。股骨隧道外口體表投影處取長約1cm切口,在外口上方約0.3mm用5.5mm可吸收復(fù)合錨釘固定高強線,脛骨隧道外口處下方約0.3mm用5.5mm的可吸收復(fù)合錨釘固定高強線,后抽屜試驗證實后方穩(wěn)定性良好。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔及傷口,依次縫合各層,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉40mg+曲安奈德1mL+鹽酸利多卡因注射液5mL營養(yǎng)軟骨潤滑關(guān)節(jié)、消炎止痛,加壓包扎,松止血帶,左下肢支具固定制動,安返病房。

1.2.2 對照組

(1)麻醉成功后,患者取俯臥位,左大腿根部綁止血帶,左下肢常規(guī)消毒鋪巾。

(2)左下肢驅(qū)血,止血帶充氣,取左膝后側(cè)偏內(nèi)切口長約6cm,依次切開,從腓腸肌與半膜肌間隙進入,切開后方關(guān)節(jié)囊,見:后交叉韌帶脛骨止點骨折,向前向上移位,后交叉韌帶松弛,后交叉韌帶損傷,清理斷端,復(fù)位,先用2顆4.5mm近排可吸收錨釘縫合固定后叉腱-骨交界處,打結(jié)固定,錨釘縫線再用一顆5.5mm外排可吸收錨釘將骨塊下壓固定,直視下證實骨折解剖復(fù)位,予后交叉韌帶緊縮術(shù),活動膝關(guān)節(jié)證實骨折固定堅強,C臂透視證實骨折復(fù)位及固定良好,沖洗傷口,依次縫合各層,包扎傷口,患者取仰臥位,放松止血帶,安返病房。

1.2.3 案例分享

(1)術(shù)前DR示:右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折,見圖1a、1b、1C。

圖1a 右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折DR片

圖1b 右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折DR片

圖1c 右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折DR片

(2)術(shù)前CT示:右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折,見圖2。

圖2 右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折CT片

(3)傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位手術(shù)方案:見圖3。

圖3 傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位手術(shù)圖片

(4)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)圖片及縫線橋技術(shù),見圖4a、4b、4c。

圖4a 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圖片

圖4b 關(guān)節(jié)鏡下圖片:骨折斷端分離移位

圖4c 縫線橋技術(shù)示意圖

(5)術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn),見圖5。

圖5 術(shù)后影像學(xué)圖片。

1.3 觀察指標

比較2組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率,以及術(shù)后3個月、6個月膝關(guān)節(jié)IKDC評分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 觀察組與對照組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間比較

觀察組手術(shù)時間、住院時間較對照組短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而2組術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 觀察組與對照組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間

2.2 觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示:觀察組2例膝關(guān)節(jié)活動度受限,3例骨折復(fù)位不充分,并發(fā)癥發(fā)生率為15.15%。對照組5例膝關(guān)節(jié)活動度受限,4例骨折復(fù)位不充分,并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 觀察組與對照組術(shù)后3個月、6個月IKDC評分及Lysholm評分比較

觀察組術(shù)后3個月、6個月膝關(guān)節(jié)IKDC評分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

表3 觀察組與對照組術(shù)后3個月、6個月IKDC評分及Lysholm評分

3 討論

后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折大多不合并其他韌帶損傷,通常較為完整,是一種特殊的后交叉韌帶損傷[4]。目前來說,針對后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折,開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)均可取得較為理想的療效[5,6]。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)點是手術(shù)視野好,可直視下對骨塊采用剛性固定,缺點:切口長、創(chuàng)傷大、疼痛明顯、瘢痕組織增生、術(shù)后粘連,功能喪失等,且需再次手術(shù)將內(nèi)固定取出,進一步增加了手術(shù)風(fēng)險[7]。

Gwinner等[8]報告關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,未出現(xiàn)關(guān)節(jié)嚴重功能障礙,療效可靠且術(shù)后愈合良好。王新民等[9]研究發(fā)現(xiàn),與標準后內(nèi)側(cè)入路雙股關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定手術(shù),高位后內(nèi)側(cè)入路空心釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折較縫線內(nèi)固定的手術(shù)的時間更短,但兩種方式對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善情況無明顯差異,無統(tǒng)計學(xué)意義。胡勇等[10]采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)膝后外側(cè)附加入路復(fù)位內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折取得了較好的治療效果,術(shù)后愈合良好。

本研究中觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)IKDC評分、Lysholm評分及并發(fā)癥發(fā)生率較對照組有明顯改善,有統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)節(jié)鏡下術(shù)后創(chuàng)傷更小,對組織損傷較少,可促進術(shù)后愈合恢復(fù)。通過比較充分體現(xiàn)出關(guān)節(jié)鏡下縫線橋定技術(shù)的顯著優(yōu)勢,值得進一步推廣。