Latarjet手術(shù)對(duì)陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療效果分析*

張宇昊,張 俊,趙道洪,王超然,于智斌,沈昌輝

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,云南 昆明 650000)

肩關(guān)節(jié)是最常見的脫位關(guān)節(jié)[1,2],肩關(guān)節(jié)前脫位比后脫位更常見,占所有肩關(guān)節(jié)脫位的95%[3,4]。陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位臨床上比較罕見,多是由于漏診或者患者沒有及時(shí)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)導(dǎo)致。文獻(xiàn)一般把脫位時(shí)間超過3周未能復(fù)位定義為陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位。陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位常伴隨著骨和軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣的病理改變,包括Hill-Sachs和Bankart損傷,這種肱骨頭后方的骨缺損往往比較嚴(yán)重,也經(jīng)常伴有肩袖的損傷,神經(jīng)損傷,以及后期可能出現(xiàn)的肱盂關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療難度較大,主要原因是嚴(yán)重的軟組織攣縮和嚴(yán)重的骨缺損。它需要復(fù)雜的外科手術(shù)步驟,目前關(guān)于它的治療沒有標(biāo)準(zhǔn)方案[5,6]。Bankart修復(fù),Remplissage,骨移植手術(shù),肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]等治療方法文獻(xiàn)都有報(bào)道,但是相關(guān)的文獻(xiàn)資料較少,大多是病案報(bào)道,缺乏大宗病例報(bào)道,術(shù)后效果差異較大,手術(shù)失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率較高。Latarjet手術(shù)已被證明是治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位伴肩胛盂骨性缺損[8]的有效方法,因此它可能是治療陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的可行辦法。關(guān)于陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療文獻(xiàn)報(bào)道很少,治療的方案較多,本研究的目的是報(bào)告一系列采用切開復(fù)位,利用LatarJet手術(shù),并結(jié)合修復(fù)較大的Hill-Sachs肱骨骨缺損治療陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位患者的臨床結(jié)果。筆者對(duì)慢性交鎖性肩關(guān)節(jié)前脫位患者進(jìn)行該手術(shù)療法,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院于2017年-2021年手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)陳舊性脫位共5例患者。均為前脫位,其中男性4例,女性1例;年齡最小16歲,最大58歲,手術(shù)時(shí)的平均年齡為48±11歲(范圍為16～58歲)。肩關(guān)節(jié)脫位的平均時(shí)間為9.2周(5～16周)。均為摔傷。每例均伴有肱骨Hill-sachs損傷,肩胛盂前緣均有壓縮性缺損,其中兩例合并有肱骨大結(jié)節(jié)骨折,一例合并有鎖骨骨折,一例合并有臂叢損傷表現(xiàn),主要有正中神經(jīng)和尺神經(jīng)癥狀。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。

該研究主要針對(duì)陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療效果評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)為陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位(脫位時(shí)間>3周,并且不能手法復(fù)位)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性肩關(guān)節(jié)脫位;(2)肱骨近端粉碎骨折;(3)鎖骨遠(yuǎn)端骨折;(4)肱骨頭缺血壞死;(5)肱盂關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎;(6)伴有神經(jīng)血管損傷;(7)嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥不能完成手術(shù)或術(shù)后康復(fù)。采用手術(shù)方案為:采用切開復(fù)位,充分松解利用LatarJet手術(shù),并結(jié)合修復(fù)較大的Hill-Sachs肱骨骨缺損治療。患者均要完成肩關(guān)節(jié)X線片,CT,MRI充分評(píng)估骨缺損情況及肩袖軟組織情況,同時(shí)注意評(píng)估肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)情況。

1.2 手術(shù)技術(shù)

患者全麻滿意后,采用沙灘椅體位,患肢不固定。采用胸大肌三角肌入路,確定頭臂靜脈后予以保護(hù),暴露喙突,找到喙突基底部截骨,保證聯(lián)合肌腱附著喙突尖。通過切除喙肱韌帶和周圍瘢痕組織,找到肩袖間隙,徹底打開間隙。充分松解關(guān)節(jié)囊,利用剝離器,在岡上肌下方和岡下肌后方進(jìn)行關(guān)節(jié)囊內(nèi)松解,解除粘連帶。在肱骨頭和肩胛盂前部之間的間隙被識(shí)別并清理后,將一骨剝插入間隙。通過輕輕撬動(dòng)肱骨頭并將其從肩胛盂邊緣分離,利用杠桿原理將肱骨頭復(fù)位。如果能在不切斷肩胛下肌腱的情況下成功復(fù)位,則可以劈開肩胛下肌腱,利用間隙進(jìn)行Latarjet手術(shù),將喙突聯(lián)合肌腱植骨固定于肩胛盂前下方。如果不能通過肩袖間隙復(fù)位,則在肩胛下肌腱止點(diǎn)處進(jìn)行肩胛下肌L形肌腱切斷術(shù)(取下肩胛下肌的上三分之二)。肱骨頭復(fù)位后,將喙突植骨固定于肩胛盂前下方,肩胛下肌上部切斷處經(jīng)骨錨縫合固定至肱骨小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處。合并的肱骨大結(jié)節(jié)骨折用螺釘固定,肱骨頭的Hill-Sachs骨缺損如果過大,可取髂骨進(jìn)行填充植骨固定;如果缺損不大可行Remplissage軟組織手術(shù)。所有合并的肩袖撕裂均通過錨釘縫合固定完全修復(fù)至其足印跡區(qū)。根據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況,可用克氏針穿肱骨頭肩胛盂固定關(guān)節(jié)兩周,防止關(guān)節(jié)術(shù)后早期脫位。見圖1,如果在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)肱骨頭缺損或塌陷超過頭的40%,則考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

圖1 患者為58歲男性,左肩關(guān)節(jié)脫位9周,A,B,C圖為術(shù)前影像,X線片和CT顯示肩關(guān)節(jié)前脫位,伴有肱骨頭大結(jié)節(jié)周圍骨折及骨缺損。D,E,F圖為術(shù)后影像,患者通過切開復(fù)位,Latarjet手術(shù)將喙突截骨后植骨空心釘固定于肩胛盂前下方,并將肱骨頭大結(jié)節(jié)周圍骨折復(fù)位固定,減小肱骨頭的骨缺損。用克氏針穿肱骨頭肩胛盂固定關(guān)節(jié)兩周,防止關(guān)節(jié)術(shù)后早期脫位。

術(shù)后,肩部懸吊6周。2周后開始被動(dòng)活動(dòng)范圍訓(xùn)練。術(shù)后6周開始逐漸主動(dòng)運(yùn)動(dòng),術(shù)后3個(gè)月開始強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)。

1.3 臨床效果評(píng)估

所有入選患者均在術(shù)前和最近一次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估。采用視覺模擬量表(VAS)疼痛評(píng)分、加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)評(píng)分,評(píng)估主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。用測角器測量手臂在側(cè)方的前傾和外旋,內(nèi)旋程度記錄為患者用拇指在背后所能達(dá)到椎體棘突的最高水平。記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

術(shù)后即刻及復(fù)查時(shí)復(fù)查X線片、CT、MRI。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析,采用SPSS11.0版統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析:為了確定主觀評(píng)價(jià)和關(guān)節(jié)盂骨缺損改善的意義,統(tǒng)計(jì)VAS和UCLA術(shù)前術(shù)后的評(píng)分,運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)分析比較手術(shù)前后的差異,P值<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均采用了肩胛下肌腱上份止點(diǎn)切斷的方法。其中2例作了肱骨大結(jié)節(jié)骨折復(fù)位,4.5空心螺釘固定;4例存在不同程度的肩袖損傷,均同時(shí)做了肩袖修補(bǔ)術(shù);1例患者肱骨Hill-sachs損傷較嚴(yán)重,同時(shí)做了自體髂骨骨移植,填充缺損的肱骨頭。

所有患者均獲隨訪,5例患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好,未出現(xiàn)再次完全脫位,隨訪5～13個(gè)月,平均7.8個(gè)月。疼痛癥狀明顯減輕,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善,外展均>90度,外旋>60度。合并有臂叢損傷患者,神經(jīng)癥狀有所改善(隨訪4個(gè)月)。2例患者術(shù)后鍛煉困難,肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)一定程度僵硬,術(shù)后4周行手法松解后關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)肱骨頭向下半脫位,加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練8周后,半脫位現(xiàn)象消失。

最后隨訪時(shí),平均VAS評(píng)分(0～10級(jí))從術(shù)前5.0±3.1分顯降低到術(shù)后2.4±2.1分(P<0.02),UCLA評(píng)分從術(shù)前16±5.4分提高到術(shù)后25±2.8分(P<0.04),見表1。

表1 VAS和UCLA評(píng)分術(shù)前術(shù)后的變化

4 討論

陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)表文獻(xiàn)很少,表明它是少見且治療困難。肩關(guān)節(jié)是人體最常見的脫位關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生率較高,占所有肩關(guān)節(jié)脫位的95%[1-4]。肩關(guān)節(jié)陳舊性脫位一般認(rèn)為脫位的時(shí)間界限為3周,但也有作者對(duì)時(shí)間界限提出不同看法[1,5,6]。被忽視的陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位可能伴有骨和軟組織結(jié)構(gòu)明顯的病理改變。因此,它需要廣泛的外科手術(shù)[5,6]。被忽視的肩關(guān)節(jié)脫位,尤其是伴有明顯骨缺損的肩關(guān)節(jié)脫位,是一種很難治療的脫位,因?yàn)樗荒芡ㄟ^標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)流程來處理,并且伴隨的病變很常見,包括Hillsachs 和Bankart病變、大量關(guān)節(jié)盂骨丟失、肩袖撕裂;也可發(fā)生嚴(yán)重的盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[5,6]。由于嚴(yán)重的軟組織攣縮和不平衡以及骨量不足,陳舊的肩關(guān)節(jié)前脫位治療是患者和臨床醫(yī)生面臨的難題。

有研究表明,與軟組織重建(如Bankart修復(fù))相比,開放式Latarjet手術(shù)對(duì)于治療伴有明顯關(guān)節(jié)盂骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位更有效[9,10]。由于陳舊性交鎖性肩關(guān)節(jié)前脫位患者常有明顯的關(guān)節(jié)盂骨缺損,因此開放式Latarjet手術(shù)是治療陳舊性交鎖性肩關(guān)節(jié)前脫位的常規(guī)治療方法。然而,筆者發(fā)現(xiàn)在Latarjet手術(shù)后,少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位的表現(xiàn),這種情況在非陳舊性脫位的患者中也能夠見到。分析原因可能有肩胛下肌腱切斷后縫合固定降低了張力,后方關(guān)節(jié)囊空間過大,松解復(fù)位時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)韌帶破壞過大,肩袖損傷被忽略有關(guān)。所以術(shù)中應(yīng)注意肩胛下肌解剖復(fù)位,必要時(shí)加做Remplissage手術(shù),注意肩袖的撕裂一定要修復(fù)以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。研究還表明,軟組織失衡是術(shù)后再脫位或半脫位的另一個(gè)危險(xiǎn)因素[11-14]。在慢性交鎖性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中,長期脫位可能導(dǎo)致肌腱單位變長變薄,改變了盂肱關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡。肩胛下肌肌腱切斷和修復(fù)的失敗以及先前存在的肩胛下肌衰減和薄弱可能是重要因素[15,16]。

開放式Latarjet手術(shù)是報(bào)道中最常用于治療復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)脫位的有效辦法,但是還有幾種外科手術(shù)也見于文獻(xiàn)報(bào)道。如使用克氏針穿過肱骨頭部進(jìn)入肩胛盂以維持復(fù)位的肱盂關(guān)節(jié),但是這種辦法可使關(guān)節(jié)活動(dòng)停止3～4周,對(duì)關(guān)節(jié)功能影響較大[1,13]。此外,如果患者年紀(jì)較大,陳舊肩關(guān)節(jié)脫位絞鎖較嚴(yán)重,合并巨大肩袖撕裂,這種情況可以考慮選擇反式肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。肱骨頭的骨缺損(Hill-Sachs)在此類患者中十分常見,肱骨缺損可引起復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定,但這取決于缺損的大小和深度[1,2]。對(duì)于大于25%但小于40%的缺損,建議采用解剖手術(shù),如骨移植重建肱骨頭部、肱骨成形術(shù)和非解剖手術(shù),如Remplissage手術(shù)。

手術(shù)后神經(jīng)損傷是一種常見的并發(fā)癥,可發(fā)生在截取喙突或手術(shù)探查復(fù)位脫位的過程中。最常見的神經(jīng)損傷為肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng),但也可發(fā)生于臂叢神經(jīng)的任何分支,且多能自行恢復(fù)[14,15]。

對(duì)于Latarjet手術(shù)治療的陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也很高[9,15,16]。同時(shí)部分患者還會(huì)出現(xiàn)肱骨頭的缺血壞死。導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有許多因素,例如首次脫位時(shí)的年齡較大,手術(shù)時(shí)的年齡較大,以及手術(shù)前就有關(guān)節(jié)炎的存在。然而,缺血性壞死開始發(fā)生的具體時(shí)間并不明確[12]。肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可能是由于先前存在的軟骨損傷,隨著時(shí)間的推移導(dǎo)致退化,也可能是手術(shù)過程的結(jié)果[12]。盡管在長期隨訪中存在肱骨頭骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn),筆者認(rèn)為在該類患者中進(jìn)行的 Latarjet手術(shù)成功地穩(wěn)定了脫位的肩關(guān)節(jié)。

總的來說,采用切開復(fù)位,利用LatarJet手術(shù),并結(jié)合修復(fù)較大的Hill-Sachs肱骨骨缺損治療陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位患者的臨床結(jié)果基本滿意。但由于病例數(shù)量少,隨訪時(shí)間短,后期的并發(fā)癥和關(guān)節(jié)功能的變化還需要進(jìn)一步研究。