ICU肺炎克雷伯菌感染患者耐碳青霉烯類抗菌藥物的危險(xiǎn)因素及預(yù)后研究

王浩 張琰 肖漢 唐亞娟 王立珍 路小寒 李麗華

肺炎克雷伯菌(KPN)是引發(fā)醫(yī)源獲得性感染的重要致病菌之一,將近90%以上的克雷伯菌屬所致疾病與KPN有關(guān)[1]。當(dāng)前,臨床對(duì)于KPN感染主要采取碳青霉烯類抗生素治療,但近年來,我國耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)感染發(fā)生率明顯增高[2]。CRKP的發(fā)生,導(dǎo)致患者基本無藥可用,病死率增高,治療難度及治療費(fèi)用均增高[3,4]。因此,及早分析CRKP誘發(fā)的危險(xiǎn)因素,給予針對(duì)性處理,是提高KPN感染患者治療效率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。基于此,為探究ICU-KPN感染患者耐碳青霉烯類抗菌藥物的危險(xiǎn)因素以及預(yù)后,本文對(duì)本院ICU KPN感染患者研究,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批,選定本院ICU 2020年1月至2022年1月住院的92例KPN感染患者,其中男52例,女40例;年齡23～76歲,平均(49.65±4.04)歲;體重指數(shù)(BMI)20～28 kg/m2,平均(24.11±1.04)kg/m2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)確診:KPN感染;②年齡>18周歲;③不限男、女。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①門診患者;②未經(jīng)治療自動(dòng)出院者。

1.3 儀器與試劑

1.3.1 主要儀器:Vitek-2 Compact(法國Bio Merieux),MALDI-TOFMS質(zhì)譜儀,凝膠成像儀(上海復(fù)日科技有限公司)、PCR儀(美國 ABI)、冷凍離心機(jī)(安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司)、測序儀(美國 ABI)、臺(tái)式高速離心機(jī)(湖南湘儀實(shí)驗(yàn)儀器開發(fā)有限公司)、電泳儀(北京六一儀器廠)、電泳槽(北京六一儀器廠)、微型漩渦混合儀(上海滬西分析儀器廠有限公司)、數(shù)顯恒溫水浴鍋(太倉市科教器材廠)。

1.3.2 主要試劑:碳青霉烯酶檢測試劑盒(北京金山川科技發(fā)展有限公司)、Taq Plus DNA聚合酶(生工生物)、引物DNA(生工生物)、瓊脂糖H(生工生物)、亞胺培南和美羅培南紙片(Oxoid Limited),DNA測序(生工生物)。

1.4 藥敏試驗(yàn) 將本院臨床送檢的標(biāo)本采用VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定與藥敏。K-B紙片法(亞胺培南和美羅培南)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)復(fù)核。藥敏結(jié)果根據(jù)按照根據(jù)2020版臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical andlaboratoryStandardsInstitute,CLSI)指南[5]。

1.4.1 質(zhì)控菌株包括: ATCC 700323陰溝腸桿菌,ATCC 25922大腸埃希菌,ATCC 700603肺炎克雷伯菌和ATCC 27853銅綠假單胞菌。

1.4.2 碳青霉烯酶檢測試劑盒檢測CRKP碳青霉烯酶。嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行操作:將碳青霉烯酶檢測試劑盒和含待測CRKP的平板恢復(fù)至室溫(15～30℃)。打開包裝袋取出檢測卡。準(zhǔn)備一個(gè)EP 管滴加5滴樣本處理液(磷酸鹽緩沖液),使用一次性細(xì)菌環(huán)蘸取克隆體并將該環(huán)插入至含有樣本處理液的無菌EP管,充分?jǐn)嚢枋谷芤壕鶆?取50 μl 稀釋后的樣本加至檢測卡的加樣孔處,等待10 min后讀取結(jié)果。

1.5 分組標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合KPN細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)92例患者進(jìn)行分組,其中觀察組為20例CRKP患者,對(duì)照組為72例非CRKP患者。

1.6 方法

1.6.1 資料收集:通過自制問卷、查閱病歷等方法收集患者一般資料,包括年齡、性別、標(biāo)本來源、疾病類型、ICU住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、是否合并惡性腫瘤、是否合并慢性腎功能不全、耐碳青霉烯首次培養(yǎng)陽性前使用抗生素的類型等。

1.6.2 質(zhì)量控制:本次研究所涉及的ICU自制調(diào)查問卷,均備注有統(tǒng)一指導(dǎo)語作為提示,問卷發(fā)放之后現(xiàn)場填寫并回收,將問卷信息填寫前后矛盾、拒絕問卷填寫或者填寫質(zhì)量較差者剔除。本次調(diào)查工共發(fā)放問卷92份,全部回收,回收率是100%。

2 結(jié)果

2.1 2組基本情況比較 觀察組年齡高于對(duì)照組(P<0.05),觀察組性別、疾病類型與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基本情況比較

2.2 CRKP感染的危險(xiǎn)因素單因素分析 觀察組標(biāo)本來源、ICU住院時(shí)間、四代頭孢、半合成青霉素、三代頭孢使用情況與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組APACHEⅡ評(píng)分高于對(duì)照組,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間長于對(duì)照組,觀察組合并慢性腎功能不全、合并惡性腫瘤、喹諾酮類、碳青霉烯類使用率均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 CRKP感染的危險(xiǎn)因素賦值 因變量是CRKP感染,自變量是可能導(dǎo)致CRKP感染的因素從X1～X6進(jìn)行賦值機(jī)械通氣時(shí)間(連續(xù)變量)、年齡(連續(xù)變量)、APACHEII評(píng)分(連續(xù)變量)、慢性腎功能不全(否=0,是=1)、惡性腫瘤(否=0,是=1)、首次培養(yǎng)耐碳青霉烯陽性前抗生素使用的類型(碳青霉烯類=0,三代頭孢=1,四代頭孢=2,半合成青霉素=3,喹諾酮類=4)。

表2 CRKP感染的危險(xiǎn)因素單因素分析 例(%)

2.4 CRKP感染的危險(xiǎn)因素多因素分析 Logistic回歸分析,年齡、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、惡性腫瘤、首次培養(yǎng)耐碳青霉烯陽性前抗生素使用的類型是CRKP感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 CRKP感染的危險(xiǎn)因素多因素分析

2.5 2組30 d內(nèi)死亡率比較 觀察組30 d內(nèi)死亡率20.00%(4/20)較對(duì)照組1.39%(1/72)高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=10.549P=0.001)。

2.6 碳青霉烯酶檢測試劑盒部分實(shí)驗(yàn)結(jié)果 解釋陰性結(jié)果:質(zhì)控線C線為內(nèi)部質(zhì)控,僅在C線顯色,則樣本中不含所測6種碳青霉烯酶或含量低于檢測線,為陰性結(jié)果。陽性結(jié)果:C線顯色并且在IMP、KPC、NDM、VIM、OXA-23、OXA-48檢測條帶中有一條或多條條帶表明檢測結(jié)果為陽性,樣本中含有一種或多種碳青霉烯酶。C線不顯色,結(jié)果無效。92例患者經(jīng)碳青霉烯酶檢測,其中21例是新德里β-內(nèi)酰胺酶(NDM),占22.83%(21/92)。見圖1。

圖1 碳青霉烯酶檢測試劑盒部分實(shí)驗(yàn)結(jié)果

3 討論

KPN屬于革蘭陰性菌,廣泛存在于人體腸道、呼吸道,侵入性操作、機(jī)體免疫力降低、長期應(yīng)用抗菌藥物是導(dǎo)致KPN感染的重要危險(xiǎn)因素[6,7]。近年來,隨著抗菌藥物不合理應(yīng)用,CRKP感染發(fā)生率顯著增高,已成為臨床高度關(guān)注的重點(diǎn)之一[8,9]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,當(dāng)前我國CRKP感染發(fā)生率高達(dá)20%以上[10]。臨床有研究表明,CRKP感染所致的耐藥基因,具有在菌種之間快速傳播的特點(diǎn),如果不能及時(shí)、有效的控制CRKP感染,容易出現(xiàn)無藥可用的情況[5,11]。

本研究顯示,年齡、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、惡性腫瘤、耐碳青霉烯首次培養(yǎng)陽性前使用抗生素的類型是CRKP感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析如下:(1)年齡:隨著人體年齡的增大,各個(gè)臟器、組織功能會(huì)逐漸減退,抵抗力減弱,且年齡大的患者,普遍合并較多基礎(chǔ)病,例如慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等,長期接受抗炎治療,因此更容易發(fā)生CRKP感染。(2)APACHEⅡ評(píng)分:APACHEⅡ評(píng)分越高,表明患者臟器功能越差,死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。臨床治療期間容易出現(xiàn)多種抗生素聯(lián)用、長期應(yīng)用抗生素等情況,從而增加了CRKP感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12,13]。(3)機(jī)械通氣時(shí)間:機(jī)械通氣對(duì)于患者而言是一種侵入性操作,存在一定的創(chuàng)傷性,通氣時(shí)間越長,外部環(huán)境中的致病菌越容易在機(jī)體定植、繁殖,患者往往需要通過廣譜抗生素治療,受氣道開放、吸痰、呼吸機(jī)管理等因素的影響,不同患者之間耐藥菌株傳播的風(fēng)險(xiǎn)增高,更容易發(fā)生CRKP感染[14,15]。在魯艷等[16]研究中,CRKP感染組機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d率高于非CRKP感染組(P<0.05),接近本研究結(jié)果,證實(shí)了機(jī)械通氣時(shí)間延長是誘發(fā)CRKP感染的危險(xiǎn)因素之一。(4)惡性腫瘤:惡性腫瘤患者由于癌細(xì)胞生長、浸潤,代謝速度加快,同時(shí)受放化療毒副作用等因素的影響,機(jī)體免疫力、抵抗力明顯減弱[17]。對(duì)各類致病菌的抵抗能力降低,長期大量使用抗生素,會(huì)導(dǎo)致該類人群成為CRKP感染的高發(fā)人群。(5)首次培養(yǎng)耐碳青霉烯陽性前抗生素使用的類型:大部分患者在轉(zhuǎn)入ICU之前,就已經(jīng)接受了一段時(shí)間的抗生素治療,長期應(yīng)用抗菌藥物,會(huì)導(dǎo)致機(jī)體細(xì)菌產(chǎn)生NDM-1金屬酶等碳青霉烯酶,形成細(xì)菌生物被膜,從而誘發(fā)CRKP感染[18,19]。在胡小飛等[20]研究中,導(dǎo)致CRKP感染的危險(xiǎn)因素之一是1月內(nèi)使用碳青霉烯類抗菌藥物[P<0.01,95%可信區(qū)間是2.874～9.971(OR是5.364)],與本研究結(jié)果接近。

本研究表明CRKP患者的死亡概率要比非CRKP患者的高。因此應(yīng)及早對(duì)KPN感染患者微生物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn), 篩查出CRKP感染患者,進(jìn)行隔離治療,并放置隔離標(biāo)識(shí),必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)至單人病房,加強(qiáng)環(huán)境、物體表面消毒,在患者出院之后,對(duì)患者所在的病區(qū)單元均應(yīng)進(jìn)行徹底消毒處理[21]。

綜上所述,CRKP感染患者30 d內(nèi)的死亡率較高,年齡大、APACHEⅡ評(píng)分高、機(jī)械通氣時(shí)間長、合并慢性腎功能不全、惡性腫瘤、耐碳青霉烯首次培養(yǎng)陽性前使用抗菌藥物的類型等均為誘發(fā)CRKP感染的危險(xiǎn)因素,臨床應(yīng)針對(duì)以上危險(xiǎn)因素,制定針對(duì)性的抗感染方案,抑制CRKP傳播、擴(kuò)散。