無創(chuàng)性氣囊腹壓帶使用時間對自然分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防效果

李慧 艾君 周平 溫濟(jì)英

產(chǎn)后出血是常見產(chǎn)科并發(fā)癥,為產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因較多,其中70%～80%為子宮收縮乏力性出血[2]。目前臨床上多采用注射催產(chǎn)素的方法來預(yù)防產(chǎn)后出血,但是受個體差異、藥物劑量、給藥部位等因素的影響,預(yù)防效果受到一定限制[3]。手法按摩子宮可促進(jìn)子宮修復(fù)并能減少子宮出血,是預(yù)防產(chǎn)后出血有效且便捷的物理治療手段[4]。但是產(chǎn)科工作繁忙,醫(yī)務(wù)人員往往難以做到及時且持續(xù)地子宮按摩,使其無法達(dá)到理想的干預(yù)效果。預(yù)防產(chǎn)后出血實際上就是止血,而壓迫止血是最常見的止血手段[5]。根據(jù)此原理,本科室設(shè)計了無創(chuàng)性氣囊腹壓帶,通過均勻、持續(xù)壓迫宮體部位,替代手法按摩,有利于排出胎盤、恢復(fù)子宮,減少產(chǎn)后出血。在前期研究中已經(jīng)證實無創(chuàng)性氣囊腹壓帶可加快自然分娩產(chǎn)婦第三產(chǎn)程進(jìn)展和減少產(chǎn)后出血[6,7],但仍有一些技術(shù)問題尚未完全解決,如腹壓帶使用時間等。既往研究表明,氣囊腹壓帶持續(xù)使用2～6 h對產(chǎn)后出血的預(yù)防效果較好,但是僅關(guān)注了止血效果,未重視對產(chǎn)婦生命體征的影響[8]。為了更好的臨床推廣,本研究將無創(chuàng)性氣囊腹壓帶使用持續(xù)時間分別設(shè)置為產(chǎn)后2、4、6 h,旨在評價該腹壓帶的最佳使用時間,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月廣東省婦幼保健院產(chǎn)科分娩的160例初產(chǎn)婦作為研究對象。將160例產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察1組、觀察2組、觀察3組和對照組,每組40例。本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn)(審批號:醫(yī)倫第201901103號)。4組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、入院時體重指數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組產(chǎn)婦一般資料比較 n=40,

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②單胎頭位、無妊娠合并癥的足月初產(chǎn)婦;③符合自然分娩要求;④產(chǎn)婦及家屬被告知無創(chuàng)性氣囊腹壓帶的使用目的、方法、益處和潛在風(fēng)險,并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①孕中期引產(chǎn)史;②產(chǎn)婦產(chǎn)道、外陰異常;③腹脹氣、腸脹氣或產(chǎn)婦加腹壓無效;④胎兒異位,包括臀圍、頭盆不稱、枕橫位等;⑤瘢痕子宮、先兆子宮或胎兒窘迫。

1.3 方法

1.3.1 分娩鎮(zhèn)痛:產(chǎn)婦均給予硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛:宮口>2 cm時開始監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。取左側(cè)臥位,于腰椎L1～2硬膜外間隙穿刺,置入導(dǎo)管后改平臥位,使用10 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋8 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)+10 mg 1%羅哌卡因(欣辰藥業(yè)股份有限公司),靜脈滴注。30 min后借助電子鎮(zhèn)痛泵實施自控鎮(zhèn)痛,輸注速度7 ml/h,間隔時間15 min,4～5 ml/次,直至第二產(chǎn)程結(jié)束。

1.3.2 縮宮素及無創(chuàng)性氣囊腹壓帶使用方法:①對照組第三產(chǎn)程開始時肌內(nèi)注射20 U縮宮素(馬鞍山豐原制藥有限公司);或?qū)?0 U縮宮素溶于500 ml 0.9%氯化鈉溶液,靜脈滴注。同時助產(chǎn)士按摩子宮,促進(jìn)宮縮。產(chǎn)婦胎盤娩出后,常規(guī)檢查產(chǎn)道及胎盤完整性,縫合。②觀察1組、觀察2組、觀察3組在縮宮素基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)性氣囊腹壓帶。本研究使用的無創(chuàng)性氣囊腹壓帶獲得國家實用新型專利證書(ZL 2016 2 0086662.X)。使用方法:將腹壓帶環(huán)繞于產(chǎn)婦劍突—臍部之間,纏繞腹壓帶時注意向下傾斜25°～30°(與產(chǎn)婦腹部隆起角度相適應(yīng)),松緊適宜(上緊下松)。胎兒娩出后開始向氣囊內(nèi)充入氣體,使囊內(nèi)壓力達(dá)90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),之后視產(chǎn)婦情況調(diào)整氣囊壓力,再根據(jù)宮底位置調(diào)整腹壓帶位置,每10分鐘放氣減壓3 min。觀察1組使用氣囊腹壓帶從第三產(chǎn)程開始持續(xù)至產(chǎn)后2 h,觀察2組持續(xù)至產(chǎn)后4 h,觀察3組持續(xù)至產(chǎn)后6 h。

1.4 觀察指標(biāo) (1)分娩指標(biāo):包括第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間、胎頭撥露時間、新生兒Apgar評分、新生兒體重、分娩鎮(zhèn)痛時間 會陰側(cè)切率等。(2)生命體征:記錄4組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、4、6 h心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)的變化。(3)產(chǎn)后出血量:記錄4組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、4、6 h陰道出血量。陰道出血量采用紗布稱重法[9]:在產(chǎn)婦臀下墊上計量型產(chǎn)褥墊,出血量=(染血敷料重量-敷料自身重量)/1.05。

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦分娩指標(biāo)比較 4組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、新生兒體重、分娩鎮(zhèn)痛時間、會陰側(cè)切率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察1組、觀察2組、觀察3組第三產(chǎn)程時間少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但觀察1組、觀察2組、觀察3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 4組產(chǎn)婦生命體征比較 4組產(chǎn)婦心率、收縮壓、血氧飽和度的分組和時間交互作用差異常無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。心率、收縮壓、血氧飽和度的時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。心率、收縮壓、血氧飽和度的分組效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體時間點(diǎn)比較:產(chǎn)后2 h、4 h,4組產(chǎn)婦心率、收縮壓、血氧飽和度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);產(chǎn)后6 h,觀察3組心率、收縮壓高于其余3組,血氧飽和度低于其余3組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 4組產(chǎn)婦分娩指標(biāo)比較 n=40,

表3 4組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時段生命體征比較 n=40,

2.3 4組產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道出血量比較 4組產(chǎn)婦陰道出血量的時間效應(yīng)、分組效應(yīng)和交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體時間點(diǎn)比較:產(chǎn)后2、4、6 h,觀察1組、觀察2組、觀察3組陰道出血量均少于對照組(P<0.05);產(chǎn)后4、6 h,觀察2組、觀察3組陰道出血量又少于觀察1組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但觀察2組和觀察3組產(chǎn)后各時段陰道出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道出血量比較 n=40,ml,

3 討論

3.1 無創(chuàng)性氣囊腹壓帶可加速產(chǎn)程 產(chǎn)程延長是導(dǎo)致宮縮乏力和產(chǎn)后出血的主要原因。研究顯示,產(chǎn)后出血率與第三產(chǎn)程時間呈明顯正相關(guān),以增加5 min作為單位計算,第三產(chǎn)程20～25 min組產(chǎn)后出血風(fēng)險為15.9%,顯著高于<20 min組的8.5%(OR=2.38,95%CI:1.18～4.79)[10]。雖然催產(chǎn)素可預(yù)防宮縮乏力,對產(chǎn)后出血有一定預(yù)防作用,但是受劑量飽和、個體差異等因素影響,催產(chǎn)素臨床應(yīng)用受到一定限制[3]。無創(chuàng)性氣囊腹壓帶利用“牛頓第三定律”,通過施加腹壓對子宮進(jìn)行持續(xù)按摩,有利于加速產(chǎn)程進(jìn)展。同時腹壓帶受力面積大,纏繞于宮底和宮體部位,壓力分布均勻,可向腹壁持續(xù)提供穩(wěn)定的機(jī)械壓力。本研究結(jié)果,表明無創(chuàng)性氣囊腹壓帶可有效促進(jìn)初產(chǎn)婦分娩進(jìn)程。這是因為纏繞腹壓帶可避免腹壁的外展,降低向下力的分散,促進(jìn)子宮收縮,增強(qiáng)生理性的推力而加速產(chǎn)程[11]。

3.2 無創(chuàng)性氣囊腹壓帶使用時間越短,安全性越高 腹壓帶的使用會影響心血管系統(tǒng),這對心功能不全的產(chǎn)婦可能有明顯影響。Zhao等[12]報道稱,氣囊腹壓帶可導(dǎo)致中心靜脈壓升高,特別是在充氣加壓2～4 h之后,血壓和心率開始增加,并持續(xù)到放氣。本研究結(jié)果表明無創(chuàng)性氣囊腹壓帶持續(xù)使用至產(chǎn)后4 h內(nèi)并不會對心血管系統(tǒng)造成顯著影響,但使用至產(chǎn)后6 h可明顯增加循環(huán)的波動,造成生命體征相對不穩(wěn)。這是因為腹壓帶使用時間長,血液容量會從中心分流至四肢,同時四肢蓄積的代謝產(chǎn)物迅速進(jìn)入體循環(huán),造成血流動力學(xué)波動,進(jìn)而導(dǎo)致心臟局部缺血,繼發(fā)性引起心率加快、血壓升高[13]。因此,從生命體征角度看,無創(chuàng)性氣囊腹壓帶持續(xù)使用時間不超過產(chǎn)后4 h是相對安全的。

3.3 無創(chuàng)性氣囊腹壓帶使用時間越長,產(chǎn)后止血效果越好 研究顯示,宮縮乏力性出血是產(chǎn)后出血的主要原因,而分娩鎮(zhèn)痛會進(jìn)一步抑制子宮收縮力,增加產(chǎn)后出血風(fēng)險[14]。無創(chuàng)性氣囊腹壓帶充氣后可產(chǎn)生向內(nèi)、向下的持續(xù)壓力,對子宮底和子宮體產(chǎn)生間歇性按摩,促進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦子宮收縮,達(dá)到預(yù)防產(chǎn)后出血的目的[15]。本研究結(jié)果表明無創(chuàng)性氣囊負(fù)壓帶可有效預(yù)防初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血,與既往報道[16]一致。進(jìn)一步研究提示腹壓帶持續(xù)使用時間至產(chǎn)后4、6 h對產(chǎn)后止血的效果優(yōu)于產(chǎn)后2 h。這是因為初產(chǎn)婦宮縮乏力的高峰期一般集中在產(chǎn)后2～8 h[17],此階段也是修復(fù)子宮收縮的“黃金窗口期”。腹壓帶持續(xù)使用時間達(dá)產(chǎn)后4～8 h,延長對宮底和宮體機(jī)械性加壓時間,增強(qiáng)對胎盤剝離面的壓迫作用,從而達(dá)到止血效果[18]。但觀察2組和觀察3組產(chǎn)后各時段陰道出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明腹壓帶使用至產(chǎn)后4 h和產(chǎn)后6 h可達(dá)到相似的預(yù)防產(chǎn)后出血效果。推測可能原因是腹壓帶使用至產(chǎn)后4 h已經(jīng)使宮縮力得到恢復(fù),達(dá)到了預(yù)防繼發(fā)性宮縮乏力的效果。因此,從預(yù)防產(chǎn)后出血效果看,無創(chuàng)性氣囊腹壓帶持續(xù)使用時間不低于產(chǎn)后4 h是有效的。

綜上所述,初產(chǎn)婦使用無創(chuàng)性氣囊腹壓帶持續(xù)至產(chǎn)后4 h,既能有效預(yù)防產(chǎn)后出血,又不會引起血流動力學(xué)波動。接下來將擴(kuò)大樣本量,并聯(lián)合新生兒安全性指標(biāo),以更好的驗證無創(chuàng)性氣囊腹壓帶的最佳使用時間。