音樂治療機理與臨床應(yīng)用研究進展#

鄭心越 張一寧 陳維操 張舒羽

（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

1 音樂治療概述

音樂治療（Music Therapy）是一種基于心理治療的理論和方法，利用音樂特有的生理、心理效應(yīng)，設(shè)計特定的音樂行為。音樂治療是一門新興的、將“音樂-醫(yī)學(xué)-心理學(xué)”融為一體的交叉學(xué)科，是音樂在傳統(tǒng)藝術(shù)欣賞之外的發(fā)展，在醫(yī)學(xué)和心理學(xué)治療領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。第二次世界大戰(zhàn)期間，很多國家注重為退伍軍人發(fā)展康復(fù)措施，許多醫(yī)生開始系統(tǒng)地研究音樂對健康的作用，音樂治療得到了較大的發(fā)展。1944 年，音樂治療在美國密歇根州立大學(xué)正式成為一門學(xué)科；1997 年，音樂治療專業(yè)正式在國內(nèi)成立，各大音樂學(xué)院和醫(yī)學(xué)院紛紛建立相關(guān)專業(yè)和研究中心。經(jīng)過半個多世紀的發(fā)展，音樂治療已經(jīng)成為了一門成熟的學(xué)科，形成了眾多的理論流派，已經(jīng)確立的臨床治療方法多達上百種，幫助人們戰(zhàn)勝心魔，擺脫痛苦，恢復(fù)健康。

目前，全球已有45 個國家150 所大學(xué)開設(shè)了音樂教育專業(yè)；音樂治療已在歐美等發(fā)達國家成為熱門領(lǐng)域。我國音樂治療既傳承了傳統(tǒng)音樂醫(yī)學(xué)，又融合了西方音樂理念，在多年發(fā)展過程中，已經(jīng)逐漸將其應(yīng)用拓展至其學(xué)科建設(shè)、應(yīng)用機構(gòu)建設(shè)、學(xué)術(shù)研究以及音樂治療的儀器設(shè)備開發(fā)等領(lǐng)域。目前，我國音樂治療主要應(yīng)用于教學(xué)、科研和臨床。既能很好地滿足患者的身心需要，又能充分體現(xiàn)其人文關(guān)懷的一面。此外，我國還將傳統(tǒng)文化與中醫(yī)理論相結(jié)合，創(chuàng)造出了具有東方特色的音樂療法[1]。

現(xiàn)代音樂治療建立在心理治療的理論和方法的基礎(chǔ)上，利用音樂特有的生理、心理效應(yīng)，使來訪者在與音樂治療師的共同參與下，通過各種專門設(shè)計的音樂行為（包括聽、唱、演奏、音樂創(chuàng)作等），獲得音樂體驗，從而達到消除心理障礙、恢復(fù)或增進心身健康的目的[2]。在音樂治療的概念和實踐中，有三個不同的應(yīng)用領(lǐng)域：臨床、娛樂和教育。臨床治療是最常見和最有效的治療目的，適用于身體、精神或情感障礙的醫(yī)學(xué)或心理治療。在臨床中，音樂通常用于治療心理障礙，誘導(dǎo)睡眠，放松肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng)，并與止痛藥結(jié)合使用，緩解疼痛。在心理治療中，音樂治療師利用音樂使患者的精神和情緒狀態(tài)發(fā)生積極變化，通過成就和解決問題使他們對自己的生活有控制感，解決人際沖突，恢復(fù)與家庭和同伴的積極關(guān)系。娛樂目的通常是為了緩解無聊和孤獨感，對于健康人來說，主動的音樂表達和被動的聆聽也可以提供減壓和精神放松。

2 音樂治療的基本機理

盡管音樂治療的應(yīng)用發(fā)展迅速，但相關(guān)的實驗性研究較少，目前普遍認為音樂通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機體生命活動。大腦邊緣系統(tǒng)是類似于非特異性投射功能的第三調(diào)節(jié)系統(tǒng)。它有廣泛的外周聯(lián)系，從鄰近的新皮層和邊緣系統(tǒng)接受廣泛的感覺、軀體和內(nèi)臟傳入，同時向下丘腦、紋狀體和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)送纖維以調(diào)節(jié)和抑制皮質(zhì)功能。邊緣系統(tǒng)參與心理和身體健康，如與情緒有關(guān)的身體反應(yīng)、精神糾紛的產(chǎn)生和滿足欲望。音樂可以通過大腦邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)軀體運動、植物神經(jīng)和大腦皮質(zhì)的功能，達到治療目的，促進身心健康。另一種理論認為，音樂治療的主要作用部分為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。該區(qū)域可以接收來自視覺、聽覺、嗅覺和味覺等多種感覺刺激，以及來自軀體和內(nèi)臟系統(tǒng)的各種傳入沖動，通過非特異性丘腦投射系統(tǒng)傳遞至大腦皮層，進而調(diào)控復(fù)雜的非條件反射和血管運動反應(yīng)，控制腦血管張力和營養(yǎng)等[3]（圖1）。

圖1 音樂治療的基本機理

目前關(guān)于音樂治療發(fā)揮臨床治療作用的具體機制尚未明確，關(guān)于這一過程也有許多機制猜想。第一種機制是音樂治療促進新神經(jīng)元的產(chǎn)生和改變了神經(jīng)可塑性，如大腦的結(jié)構(gòu)變化，包括新突觸的形成、軸突發(fā)芽和神經(jīng)纖維的髓鞘化[4]。一項薈萃分析表明，音樂誘發(fā)的情緒可以激活前海馬體的形成，我們推測這種激活也可能刺激神經(jīng)發(fā)生[5]。尤其在阿爾茲海默癥患者中，這種音樂誘發(fā)的神經(jīng)發(fā)生可能導(dǎo)致前海馬形成的萎縮減慢，導(dǎo)致海馬體積損失的逆轉(zhuǎn)。第二個可能機制是刺激多巴胺釋放。除了激活海馬體之外，音樂還被證明具有激活大腦獎勵網(wǎng)絡(luò)的強大能力。在其他結(jié)構(gòu)中，該網(wǎng)絡(luò)包括中腦邊緣多巴胺能獎勵途徑，即中腦中的多巴胺能神經(jīng)元投射到腹側(cè)紋狀體[6]。此外，獎勵系統(tǒng)之外的多巴胺能系統(tǒng)參與運動功能的調(diào)節(jié)。對于阿爾茲海默癥患者使用音樂治療時，通過音樂制作刺激多巴胺的釋放可以防止與年齡相關(guān)的認知能力下降[7]。還有一種可能的機制與炎癥過程有關(guān)。如前文所述，音樂引起的情緒可以通過激活自主神經(jīng)系統(tǒng)來減輕壓力并引起生理變化。此外，音樂可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)并調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)活動[8]。大腦中持續(xù)免疫反應(yīng)的存在是多種腦部疾病的病理學(xué)表現(xiàn)，因此，音樂對免疫系統(tǒng)活動的積極影響也可能是腦部疾病的治療機制。

3 音樂治療的臨床應(yīng)用進展

目前，國內(nèi)外音樂治療領(lǐng)域的研究主要集中在情緒與行為干預(yù)和特定病癥治療上。其中情緒與行為干預(yù)領(lǐng)域的研究主要包括音樂對抑郁、焦慮等不良情緒及疼痛、失眠等癥狀的干預(yù)；特定病癥的治療主要聚焦在兒童孤獨癥等方面（表1）。

表1 音樂治療的臨床應(yīng)用領(lǐng)域及作用效果

下面將針對部分臨床應(yīng)用進行進一步機理的探討和研究實例的介紹。

3.1 音樂治療與抑郁障礙

抑郁障礙是以情緒或心境低落為主要表現(xiàn)的一組疾病總稱，癥狀包括思維遲緩、認知功能障礙及意志活動減退等，常反復(fù)發(fā)作。主要表現(xiàn)為心境低落、無望、無助、無價值感、自責(zé)、自罪、自殺傾向、注意力難以集中、工作效率下降，同時還可能伴有失眠、頭痛、心慌、胃腸道不適、全身不定部位疼痛等軀體化癥狀[9]。

中國傳統(tǒng)音樂治療講究“樂與人和”，強調(diào)陰陽調(diào)和、五臟六腑相生。五行音樂療法是一種以五行理論為基礎(chǔ)，通過五音影響與其分別相對應(yīng)的臟腑，以達到調(diào)和情志，調(diào)理臟腑，平衡陰陽，達到保持機體氣機動態(tài)平衡、維護人體健康的治療方法[10]。音樂對人的心理生理都有積極影響，而中醫(yī)五行音樂尤其能發(fā)揮出疾病防治的良好效果。此外，音樂的脫敏移情作用可以增加健康行為，音樂的疏通發(fā)泄作用可以減少病態(tài)行為。主要治療方式有聆聽、唱歌、奏樂，并結(jié)合舞蹈、運動等。選樂以木樂為主，并隨證配樂。

近些年來，音樂治療受到越來越多的精神心理科醫(yī)護人員的重視，有大量實例能證明音樂治療對抑郁情緒的改善作用。陳哲等[11]研究顯示，在帕羅西汀藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂療法，對中度焦慮性抑郁癥患者的不良情緒能起到良好的緩解作用。Yu 等[12]對兩家養(yǎng)老院的63 名患有抑郁癥的老年人分組進行了20 次團體音樂干預(yù)，結(jié)果表明，團體音樂治療能有效降低患者的抑郁情緒。此外，音樂療法對改善疾病引起的抑郁情緒也有良好的效果。Park 等[13]通過音樂治療觀察多動癥兒童和青少年的5-HT、皮質(zhì)醇等表達，發(fā)現(xiàn)音樂療法作為此類患者的替代療法，有著積極的神經(jīng)生理和心理影響。Ko?ak 等[14]對48 名更年期婦女進行了為期六周的音樂干預(yù)，與對照組相比，音樂組中婦女的抑郁癥分數(shù)顯著下降，音樂治療能有效降低更年期婦女的抑郁癥狀。近期的一項研究也證明了音樂治療能改善乳腺癌手術(shù)住院患者的焦慮、抑郁情緒[15]。這都表明音樂治療在改善各類人群的抑郁情緒方面都發(fā)揮了重要的作用。

3.2 音樂治療與疼痛管理

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的治療中，最常見的一個癥狀就是疼痛。疼痛通常是其他組織的損傷造成的，是絕大部分疾病的共同癥狀。生物音樂治療在臨床應(yīng)用中的一個重要和普遍的方面就是利用音樂減輕疼痛。其作用機制可從認知活力理論、閥門控制理論和神經(jīng)內(nèi)分泌理論解釋[16]。認知活力理論認為，音樂轉(zhuǎn)移個體注意力到音樂刺激上，個體自發(fā)與音樂互動，產(chǎn)生認知，增強自我意識，有助于個體適應(yīng)疼痛，且能積極應(yīng)對疼痛的再次發(fā)生。閥門控制理論認為，大腦在音樂的刺激下，產(chǎn)生抑制性神經(jīng)反射，抑制疼痛刺激的輸入，最終關(guān)閉疼痛傳導(dǎo)閥門。在我們的皮膚、關(guān)節(jié)之間的隔膜組織，以及肌肉組織中散布著大量接收疼痛的游離神經(jīng)末梢。損傷可以導(dǎo)致毛細血管和細胞組織斷裂，于是刺激肥大細胞釋放出血管舒緩激肽，可使游離神經(jīng)末梢通過神經(jīng)纖維管道向中樞神經(jīng)釋放出疼痛電脈沖。脊髓將疼痛電脈沖輸送到丘腦，而丘腦又把疼痛電脈沖傳輸?shù)酱竽X中央溝后部的皮層（主管著除了口、耳、眼之外的身體感覺）。從20 世紀70 年代初期，研究者就發(fā)現(xiàn)各種環(huán)境刺激可以改變疼痛的感受，而大量的醫(yī)學(xué)報告都證實了音樂是最可靠的環(huán)境刺激因素之一。音樂刺激激活了產(chǎn)生痛覺喪失的神經(jīng)回路，大腦釋放出內(nèi)源性阿片類物質(zhì)進一步刺激形于丘腦的脈管周圍的灰質(zhì)的神經(jīng)元中的阿片類受體，而脈管周圍的灰質(zhì)與位于脊椎背角中的神經(jīng)元相聯(lián)接，從而起到了抑制神經(jīng)元活動，制止疼痛信號傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。而神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)機制研究表明，音樂刺激可以影響個體內(nèi)啡肽和兒茶酚胺的分泌水平，減少由壓力引起的腎上腺交感神經(jīng)激活，減少個體唾液皮質(zhì)醇的分泌，有利于緩解疼痛[16]。

另外，音樂治療還可以心理情緒通路發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。情緒和疼痛共享傳導(dǎo)通路、生物通道及神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，因此，疼痛的同時常伴情緒變化。例如在慢性疼痛的治療中，通過音樂刺激可愉悅患者情緒，從而有效緩解疼痛[17]。童新焮[18]在龍華醫(yī)院骨傷科使用音樂治療對骨科病人術(shù)后疼痛進行干預(yù)實驗，研究表明，音樂治療可以改善骨科術(shù)后患者的疼痛，且無副作用。Pando-Naude 等[19]的試驗證明，聽音樂時產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用可幫助纖維肌痛患者減少疼痛，這主要是由于大腦的痛覺相關(guān)區(qū)域與情緒等相關(guān)區(qū)域的功能性連接減少。

3.3 音樂治療與失眠

失眠是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠的一種病癥。通常情況下，失眠主要癥狀為生理性睡眠時間低于5～6 h，每周至少發(fā)生3 次且持續(xù)1 m 以上。中國睡眠研究會調(diào)查結(jié)果顯示，超過3 億的中國人有睡眠障礙[20]。不僅影響患者的日常生活，還會增加糖尿病、高血壓等疾病的風(fēng)險。

Feng 等[21]進行了薈萃分析，結(jié)合直接和間接試驗比較了12 種不同的失眠癥干預(yù)措施，并報告了1339 名患者，發(fā)現(xiàn)就匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評分而言，所有與音樂相關(guān)的干預(yù)都明顯比常規(guī)護理更有效。在所有類型的音樂干預(yù)中，聽音樂和音樂輔助放松又是更有效的方法。

王索婭等[22]學(xué)者認為音樂治療從生理和心理兩方面對失眠進行改善。在生理層面，由不同音樂喚起情感的前26 s 中，呼吸性迷走神經(jīng)性心律失常和心跳間隔有明顯變化。音樂可以降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，改善焦慮抑郁等不良情緒，調(diào)節(jié)呼吸、心跳和血壓，放松肌肉、分散注意力等，從而幫助改善睡眠；在心理層面，音樂治療遵循同步原則，即治療時選擇的音樂情感強度應(yīng)與來訪者的情感強度相匹配，使來訪者更好地與音樂達成同步，從而干預(yù)其情緒。

樊霞霞等[23]從中醫(yī)傳統(tǒng)出發(fā)，認為中醫(yī)五音療法改善失眠具有獨特優(yōu)勢。五音以其豐富的音調(diào)、節(jié)奏調(diào)整氣血陰陽，使患者逐漸恢復(fù)原本的覺醒-睡眠節(jié)律周期。

3.4 音樂治療與孤獨癥

孤獨癥是一組表現(xiàn)為不同程度社交障礙、語言發(fā)育障礙、興趣狹窄和行為方式刻板癥狀的廣泛性發(fā)育障礙疾病。起病于嬰幼兒期，多數(shù)患者伴智力障礙，常見并發(fā)癥有抑郁、焦慮、雙相情感障礙等，對兒童的身心健康發(fā)展非常不利。美國疾病控制中心報告顯示，孤獨癥患病率從2000年的1/150 增加到2020 年的1/36[24]。2020 年的一項大規(guī)模調(diào)查顯示，我國6～12 歲兒童孤獨癥患病率為0.7%[25]。因此，對孤獨癥的早期認識及有效干預(yù)非常重要，能大大提高兒童及其家庭的生活質(zhì)量。

孤獨癥的治療一般以藥物治療和非藥物治療為主。在非藥物治療中，音樂治療具有獨特的作用，其關(guān)鍵在于其具有潛在改變皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能連接的能力，能在早期發(fā)育階段跨皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域進行更多的感覺整合，有效改善孤獨癥的神經(jīng)生理學(xué)異常[26]。更多實驗證明，被動聆聽及更大程度上地主動演奏都可以激活大腦中參與認知、感覺運動、動作調(diào)節(jié)的區(qū)域，通過這些不同皮層區(qū)域之間的振蕩同步，能促進感覺的整合[27]。

在孤獨癥患兒的康復(fù)訓(xùn)練中，音樂治療從聽覺、視覺、觸覺刺激入手，對患兒進行情緒、語言、行為的調(diào)節(jié)。通過音樂聆聽法、朗讀背誦法、舞動訓(xùn)練法、歌唱訓(xùn)練法、即興創(chuàng)作法等，促進患兒的認知功能發(fā)展，提高其社會交往能力、情緒管理能力、語言表達能力以及對刻板行為進行矯正[28]。周瑩瑩等[29]對64 例孤獨癥患兒分組進行治療與效果評定，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合了五行音樂的超聲波治療可以降低患兒血漿IL-1β 水平（其異常升高可能導(dǎo)致記憶障礙及情感障礙等），且對孤獨癥患兒的行為學(xué)改善效果顯著。Geretsegger 等[30]為研究音樂療法改善孤獨癥的效果開展了10 項研究（165 名參與者），使用了各種音樂療法。每項研究都是隨機對照試驗或?qū)φ张R床試驗，比較音樂療法、“安慰劑”：療法與無治療方式的差異。結(jié)果顯示：音樂療法與孤獨癥核心癥狀的改善有關(guān)，包括社會互動、語言溝通、情感與行為的矯正。

Rabeyron 等[31]對4～7 歲的孤獨癥患兒進行了為期8 m 的療法比較，結(jié)果表明，系統(tǒng)的音樂療法比單純的“聽音樂”更為有效，這不僅驗證了音樂治療對孤獨癥患兒的作用，同時也證明音樂療法并非單純地聽音樂，而是一種科學(xué)系統(tǒng)的治療方法。

4 總結(jié)與展望

我們生活在充滿節(jié)奏的世界里，節(jié)奏指令所造就的大腦和身體預(yù)制了人類的音樂性。人類的音樂性參與到語言獲得、認知方式及社會組織等方方面面中，使音樂治療成為可能。音樂治療作為一種獨特、有效的手段，已逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)和心理學(xué)治療領(lǐng)域。無論是對情緒與行為的干預(yù)還是對特殊病癥的癥狀改善，音樂治療都發(fā)揮了重要的作用。

音樂治療歷史悠久卻又有其發(fā)展的局限性。例如對于音樂治療的機理探討仍處于初步探索階段；并且在試驗中很難排除個人主觀因素；評價形式還略顯單一，需要更多元的、高質(zhì)量的評定標準。我國正在步入高質(zhì)量發(fā)展階段，人們越來越重視精神需求，因此，將會更多地利用音樂治療來促進人民身心健康，提高人民生活質(zhì)量，也相信未來音樂治療會在更多領(lǐng)域得到應(yīng)用與發(fā)展。