自體肌腱直徑對膝關節前交叉韌帶重建患者關節功能及穩定性的影響

朱宗柱 劉紅超 李玉鑫 方永剛

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第988 醫院焦作院區骨科，河南 焦作 454000）

前交叉韌帶作為膝關節的前向穩定結構，能夠防止脛骨前移并阻止脛骨內旋[1]。在生活中，常常由于不規范的體育運動，交通事故以及反復的累積性損傷等因素導致患者的膝關節發生損傷甚至斷裂并影響其活動。

關節鏡下前交叉韌帶重建術是治療膝關節損傷或斷裂最常用的方案[1]。目前，臨床上對于韌帶重建術中移植物的選擇通常有自體移植物，同種異體移植物以及分人工韌帶移植物等多種[1]。自體移植物因費用低，相融性高，感染率低等特點使其成為臨床醫師常用的選擇材料。而自體移植物中又以自體腘繩肌腱最常用，其張力大，對取腱區和對膝關節伸展功能影響都較小[1]。

研究表明，關節功能恢復程度以及術后并發癥的發生受到移植物直徑因素影響[2]，因此，選擇合適的移植物直徑極其重要。有研究表明移植物的直徑應在7～10 mm 之間，且直徑的大小與患者膝關節的功能恢復情況密切相關[3]。因此，本研究旨在探討自體肌腱移植物不同直徑大小對膝關節前交叉韌帶重建術后患者的膝關節功能與穩定性的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院倫理會批準。選取我院2019 年1 月至2021 年1 月收治的膝關節前交叉韌帶斷裂的患者83 例作為研究對象。納入標準：年齡20～55歲；經影像學確診；患者及家屬均簽署知情同意書；首次診斷患者；僅一側膝關節前交叉韌帶斷裂。排除標準：患者膝關節既往骨折史，手術史；合并凝血功能障礙的患者；骨質疏松的患者。

根據術中測量的自體肌腱直徑的將患者分為對照組（7 mm＜直徑≤8 mm，41 例）觀察組（8 mm＜直徑≤9 mm，42 例）。對照組男29 例，女12 例。年19～55 歲，平均（43.08 ±3.25）歲，病程2～15 m，平均（9.96 ±1.34）m。觀察組男31例，女11 例。年齡21～53 歲，平均（41.85 ±3.31）歲，病程3～16 m，平均（10.05 ±1.25）m。兩組的一般資料無顯著差異(P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 關節鏡下前交叉韌帶重建術方法

對所有患者行4 股自體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶手術。對患者進行硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔麻醉，患者取仰臥位。

手術具體過程包括：（1）查明情況：前外側入路，利用關節鏡確定前交叉韌帶斷裂的實際情況。（2）取自體肌腱：在距離脛骨結節內側2cm作切口，并逐層切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，將股薄肌腱和半腱肌腱顯露，利用取腱器取出肌腱并對其進行清理。編織肌腱兩端對折形成4 股。利用測量器測量對折后4 股肌腱移植物的直徑，根據直徑不同將患者分為對照組（7 mm＜直徑≤8 mm，41 例）觀察組（8 mm＜直徑≤9 mm，42例）。（3）骨道準備：暴露前交叉韌帶股骨殘端，電鉆將直徑2 mm 克氏針打穿對側皮質，用直徑4.5 mm 的空心鉆頭鉆透對側皮質，測量細骨道長度。根據細骨道長度選擇合適帶線扣板，計算出粗骨道長度，制作適宜的粗骨隧道與脛骨隧道。（4）韌帶重建：將取出的自體腘繩肌腱移植物連同帶線扣板一起經脛骨隧道穿過股骨隧道，翻轉扣板，預張30 次，并在脛骨隧道內嵌入可吸收的擠壓螺釘進行固定。

1.2.2 術后處理

兩組均采用同樣的術后處理方法。固定患者的膝關節。在術后0～2 w 主要以被動活動為主，主動伸膝范圍在40 度以內。術后2～4 w，循序漸進的活動膝關節并開始肌力訓練。術后4～6 w，強化肌力訓練以及膝關節的全方位的訓練，并開始平衡訓練。術后6～22 w，以膝關節的功能訓練為主。

1.2.3 隨訪

術后前2 m 每周一次門診隨訪，術后3 m 到半年每半月一次門診隨訪，接下來 6 m 每月一次電話隨訪。共隨訪1 y。

1.3 觀察指標

1.3.1 膝關節功能評分

利用Lysholm 和IKDC 量表進性行評估。其中Lysholm 評分量表[4]涵蓋爬樓梯、跛行以及疼痛等項目。IKDC 量表[5]包含10 項關節評估項目和8 項韌帶檢查項目。兩種評分表滿分均為100分，且分數高低都與膝關節功能優劣呈正相關。

1.3.2 膝關節穩定性

使用膝關節軸移實驗對患者進行膝關節穩定性的評估。患者取仰臥位，檢查者用手臂將患者患側踝關節夾緊并保持膝關節完全伸直，用手施以軸向負荷和外翻應力，逐漸曲膝關節，當曲膝時半脫位減小且復位時產生彈響或撞擊聲即為陽性，否則為陰性。根據其復位情況進行分級[6]，陰性即代表0 級；“滑動”復位為1 級；“跳動”復位為2 級；出現一過性交鎖后復位或者需手動復位的情況為3 級。

1.3.3 術后并發癥

統計患者術后1y 內患者出現的關節血腫，感染，粘連性關節炎以及神經損傷等事件的發生情況。

1.3.4 患者滿意度

術后1 y 使用自制的滿意度評分問卷，10 分制，其中分值小于6 分為不滿意，6～9 分為一般滿意，10 分為非常滿意。

1.4 統計學方法

所有數據均使用SPSS19.0 軟件分析處理，計數資料用百分數（%）形式表示，行卡方檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節功能

術前兩組的Lysholm 評分和IKDC 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1 y，兩組的Lysholm 評分和IKDC 評分均上升，且觀察組患者的評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膝關節功能比較（分，）

表1 兩組膝關節功能比較（分，）

注：與同組術前相比，aP＜0.05。

表2 兩組膝關節穩定性比較[n，（%）]

2.2 關節穩定性

術后隨訪1 y，觀察組患者的關節穩定性分級優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥比較[n（%）]

2.3 并發癥

術后隨訪1 y，觀察組患者發生關節血腫、感染、粘連性關節炎、神經損傷等并發癥總發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 滿意度

術后1 y，觀察組患者治療的總滿意度83.33%（35/42）高于對照組68.29%（28/41），差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組滿意度比較[n（%）]

3 討論

膝關節前交叉韌帶重建術移植物的情況直接影響膝關節功能的恢復[1,2]。目前，臨床上對于移植物的選擇通常有自體移植物，同種異體移植物以及分人工韌帶移植物等。人工韌帶的價格高，且難以與自體組織相容，導致不常用。同種異體移植物感染性高，生理力學性能差[1]，也不常用。自體移植物因費用低，相融性高，感染率低等特點使其成為臨床醫師常用材料。自體移植物中又以自體腘繩肌腱最常用，其張力大，對取腱區和對膝關節伸展功能影響都較小[1]。

本研究結果顯示，術后1 y，兩組的膝關節功能恢復都較術前有所提高，且觀察組的恢復情況優于對照組。說明兩組都有明顯的治療效果，但是移植物直徑范圍為8～9mm 的治療效果更好。分析原因可能是由于移植物直徑過小，可能不能夠有效的與骨髓隧道相互貼合，影響腱骨的愈合效果，最終導致膝關節功能的恢復較比移植物直徑較大的效果差。此外，手術效果受到移植物強度的影響且呈正相關，而移植物的活化強度會隨著時間的增加降低。因此，直徑范圍大的移植物在手術后期才能具有足夠得強度，能保證良好的手術效果，促進膝關節功能的恢復。

本研究結果也顯示，術后1 y，患者膝關節的穩定性優于對照組。可能是因為：膝關節交叉韌帶分為前內束和后外束，其前內束的作用是保持關節的前向外穩定，后外術既能補充前內術的作用，還具有保持關節內旋穩定的作用，而兩者發揮其作用大小受到骨道隧道定位定點的影響，當骨髓隧道越靠近后外束范圍時期穩定性就會增加[9]，因此在骨道隧道定位點一致時，自體移植物的越大，就會越接近后外束區，膝關節的穩定性也會越好。調查結果顯示觀察組患者術后1 y 內并發癥的總發生率低于對照組。

并且，當自體移植物的直徑過小時，移植物后期抗拉強度不夠，極易導致移植物的斷裂，導致容易出現各種并發癥。本研究結果顯示，觀察組的術后并發癥也顯著少于對照組。因此最終患者的滿意度也高于對照組。

綜上所述，采用8 mm＜直徑≤9 mm 的自體腘繩肌腱單移植物，患者術后膝關節穩定性更高，功能恢復得越好，使患者的滿意度也得以提升。