血清D-D、CRP 水平與慢阻肺急性加重期患者無創(chuàng)正壓通氣治療預(yù)后的相關(guān)性

王璟 秦文燕 趙馨

（焦作市衛(wèi)生醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院內(nèi)科，河南 焦作 454000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部。COPD 起病緩慢、病程較長(zhǎng)，該病的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。但認(rèn)為與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）重要的治療方案之一，通過鼻面罩將患者與呼吸機(jī)相連，為患者提供正壓支持，從而改善患者呼吸狀況[1]。但仍有部分AECOPD 患者經(jīng)NIPPV治療后，呼吸狀況未得到改善，病死風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致不良預(yù)后。因此，探尋可早期預(yù)測(cè)AECOPD患者NIPPV 預(yù)后情況的指標(biāo)十分重要。

研究顯示，AECOPD 患者預(yù)后與炎癥反應(yīng)及高凝狀態(tài)密切相關(guān)[2]。D-二聚體（D-Dimer，D-D）是纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，可反映機(jī)體凝血狀況[3]。C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）屬于急性蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染或損傷時(shí)可急劇升高，能夠反映機(jī)體炎癥水平[4]。鑒于此，本研究著重分析血清D-D、CRP 水平與AECOPD 患者NIPPV 治療預(yù)后的相關(guān)性，從而為改善患者預(yù)后提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年6 月至2021 年6 月本院收治的80 例AECOPD 患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：AECOPD 符合相關(guān)共識(shí)[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肺功能、胸部X 線檢查確診；患者均接受NIPPV 治療；認(rèn)知功能正常；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肺部疾病或肺部發(fā)育畸形者；近期使用過抗感染藥物治療者；合并免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⒒A(chǔ)心臟疾??；合并惡性腫瘤。

80 例患者中男37 例（46.25%），女43 例（53.75%）；COPD 病程1-8 y，平均病程（4.37±0.86）y；年齡57-76 歲，平均年齡（67.68±2.11）歲。

1.2 方法

1.2.1 無創(chuàng)正壓通氣方法

使用正壓通氣治療機(jī)AirMini（凱迪泰（北京）醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注進(jìn)20202080466），選擇相應(yīng)的呼吸器面罩WiZARD 210（雃博股份有限公司，國(guó)械注許20152080033）進(jìn)行治療，初始?jí)毫χС炙?-8 cmH2O，備份呼吸頻率設(shè)為12-15 次·min-1，初始呼氣末正壓2-4cmH2O，每20 min 根據(jù)患者病情增加2 cmH2O，逐步增加值6-8 cmH2O，將血氧飽和度維持在90%-95%。

1.2.2 預(yù)后評(píng)估及分組方法

觀察并記錄患者脫機(jī)后28d 內(nèi)病死情況作為短期預(yù)后觀察指標(biāo)，將病死患者納入病死組，將存活患者納入存活組。

1.2.3 基線資料采集方法

使用醫(yī)院自制調(diào)查問卷，調(diào)查患者基線資料，包括性別、年齡、COPD 病程、入院前加重天數(shù)、穩(wěn)定期是否吸入激素治療、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、吸煙史、飲酒史等。

1.2.4 血清D-D、CRP 水平檢測(cè)

采集患者入院時(shí)空腹外周肘靜脈血5 mL，離心（3000 r·min-1.離心15 min）取血清，使用熒光免疫法檢測(cè)血清D-D 水平，使用免疫比濁法檢測(cè)血清CRP 水平，試劑盒均由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“”表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用COX 回歸分析檢驗(yàn)血清D-D、CRP 水平與AECOPD 患者NIPPV 預(yù)后的相關(guān)性。繪制受試者工作曲線（ROC），并計(jì)算曲線下面積（AUC）值，檢驗(yàn)血清指標(biāo)預(yù)測(cè)AECOPD 患者NIPPV 治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值（0.5-0.7 表示預(yù)測(cè)性能較差A(yù)UC 值＞0.9 表示預(yù)測(cè)性能較高，0.71-0.90 表示有一定預(yù)測(cè)性能）。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD 患者NIPPV 治療預(yù)后情況

經(jīng)NIPPV 治療后評(píng)估，脫機(jī)后28 d 內(nèi)80 例AECOPD 患者存活與病死情況，其中病死18 例（22.50%），存活62 例（77.50%）。

2.2 病死組與存活組AECOPD 患者基線資料及血清D-D、CRP 水平比較

病死組血清D-D、CRP 水平與存活組相比較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其余資料比較無差異（P＞0.05）。見表1。

表1 病死組與存活組AECOPD 患者基線資料及血清D-D、CRP 水平比較

2.3 血清D-D、CRP 水平與AECOPD 患者NIPPV治療預(yù)后關(guān)系的COX 回歸分析

將AECOPD 患者NIPPV 預(yù)后情況作為因變量（“1”＝病死，“0”＝存活），將血清D-D、CRP水平作為自變量（均為連續(xù)變量），經(jīng)COX 回歸分析結(jié)果顯示，血清D-D、CRP 過表達(dá)與AECOPD患者NIPPV 治療預(yù)后不良相關(guān)（P＜0.05）。表2。

表2 血清D-D、CRP 水平與AECOPD 患者NIPPV 預(yù)后關(guān)系的COX 回歸分析

2.4 血清D-D、CRP 水平單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AECOPD 患者NIPPV 治療后病死的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

將AECOPD 患者NIPPV 預(yù)后情況作為狀態(tài)變量（“1”＝病死，“0”＝存活），將血清D-D、CRP水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線（圖1），結(jié)果顯示，血清D-D、CRP 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)AECOPD 患者NIPPV 治療后病死的AUC 均＞0.70，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值最高。見表3。

圖1 血清D-D、CRP 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AECOPD 患者NIPPV 治療后病死預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線圖

表3 血清D-D、CRP 水平單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AECOPD 患者NIPPV 治療后病死的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

NIPPV 雖可有效改善AECOPD 患者呼吸狀況，但由于患者氣道解剖遭到破壞，患者呼吸障礙仍比較嚴(yán)重，導(dǎo)致患者病死，造成不良預(yù)后[1]。研究顯示AECOPD 患者NIPPV 治療后病死風(fēng)險(xiǎn)較高[1-3]。因此，尋求可有效預(yù)測(cè)AECOPD 患者NIPPV 治療預(yù)后的指標(biāo)十分重要。D 是纖維蛋白特異性降解后產(chǎn)物，其水平升高可提示患者處于高凝狀態(tài)或纖溶亢進(jìn)，D-D 除參與局部纖維蛋白的形成與溶解，也參與炎癥反應(yīng)[2-3]。CRP 是由干細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，與機(jī)體感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]。研究顯示，AECOPD 患者肺功能與凝血及炎癥因子密切相關(guān)[2-4]。由此推測(cè)血清D-D、CRP 水平可能與慢阻肺急性加重期患者無創(chuàng)正壓通氣治療預(yù)后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，病死組血清D-D、CRP 水平高于存活組，且經(jīng)COX 回歸分析結(jié)果顯示，血清D-D、CRP 過表達(dá)與AECOPD 患者NIPPV 預(yù)后不良相關(guān)，表明血清D-D、CRP 水平與AECOPD 患者NIPPV 治療預(yù)后有關(guān)。分析其原因在于，AECOPD 患者往往抵抗力較弱，易反復(fù)發(fā)生炎癥反應(yīng)，D-D 及其他纖維蛋白降解產(chǎn)物可通過激活中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加劇患者臨床癥狀，從而導(dǎo)致不良預(yù)后。同時(shí)AECOPD 由于長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，酸堿平衡被打破，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒或混合性酸毒，對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，暴露基底膜，從而激活機(jī)體凝血系統(tǒng)[6]?；啄け┞逗?，血小板黏附、聚集增強(qiáng)，進(jìn)一步促進(jìn)凝血，從而誘發(fā)血栓[13]。D-D 高表達(dá)患者血管內(nèi)膜損傷較為嚴(yán)重，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，因此不良預(yù)后概率也較高。CRP 可在肝臟中迅速合成，急性時(shí)相反應(yīng)高峰時(shí)期肝臟合成CRP 能力明顯提升，可較好反映患者感染情況。CRP 可通過募集循環(huán)中的淋巴細(xì)胞，通過巨噬細(xì)胞攝取低密度蛋白等途徑破壞血管壁，對(duì)患者心血管系統(tǒng)造成損傷，誘發(fā)心血管疾病，進(jìn)而增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[4]。

同時(shí)，本研究繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，血清DD、CRP 水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)AECOPD 患者NIPPV 治療后病死的AUC 均＞0.70，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值最高。綜上所述，血清D-D、CRP 過表達(dá)與AECOPD 患者NIPPV 預(yù)后密切相關(guān)，臨床可在NIPPV 前檢測(cè)AECOPD患者血清D-D、CRP 水平，預(yù)測(cè)不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)者采取針對(duì)性干預(yù)，以挽救患者生命。