前列腺增生電切術后并發尿路感染患者E.coli 耐藥情況及耐藥基因檢測分析

馬玉慧 劉棚越 王曉冰

（1.河南大學第一附屬醫院泌尿外科，河南 開封 475000；2.河南大學第一附屬醫院胸外科，河南 開封 475000）

前列腺增生（Hyperplasia of prostate，BPH）是一種常見的男性疾病，在中老年人群較為高發，典型癥狀為尿頻、排尿困難、排尿不暢等，合并感染或結石時可出現尿頻、尿急、尿痛癥狀。

目前臨床上多采用等離子電切術治療前列腺增生，但手術切除不可避免的會對患者的尿道和膀胱粘膜造成一定的損傷，導致機會性致病菌侵入風險增加，進而引發尿路感染（Urinary tract infection，UTI）[1]。尿路感染的發生不僅會導致前列腺增生患者出現相關的泌尿障礙，還會對其恢復程度造成直接的影響。因此，及時對造成術后尿路的相關致病菌進行分析，對提高患者的預后療效具有重要的意義。

大腸埃希菌（Escherichia coli，E.coli）是導致尿路感染發生的常見致病菌。近年來國內復雜尿路感染中E.coli 感染率逐年降低，而產超廣譜β 內酰胺酶（Extended-spectrump beta-lactamases，ESBLs）的大腸埃希菌株則呈現上升的趨勢[2]。研究發現近期使用抗菌藥物，尤其是在尿培養前使用二代或三代頭孢類藥物可直接影響產ESBLs的檢出率，并指出口服第二代頭孢類藥物是影響泌尿系統產ESBLs 的E.coli 的危險因素[3-4]。而產ESBLs 的E.coli 菌株可導致耐藥，可直接影響臨床治療時對抗菌藥物的選擇。基于此，本文對383例前列腺電切術后并發尿路感染的前列腺增生患者E.coli 耐藥情況及耐藥基因進行檢測分析，為改善患者預后提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年6 月至2021 年6 月于我院行前列腺增生電切術后并發尿路感染的383 例前列腺增生患者的臨床資料。納入標準：根據《尿路感染臨床微生物實驗室診斷》[8]2016 標準要求執行，選取尿路感染患者中段尿為尿培養樣本。尿路感染判定標準：菌落計數（Colony forming units，CFU）≥105cfu?mL-1。排除標準：術前已存在尿路感染者；術前合并凝血功能障礙者；合并其他類型惡性腫瘤者；合并其他臟器感染者。本研究獲醫院倫理委員會審查批準。

根據尿檢結果中E.coli 是否產ESBLs 分為產ESBLs 組（n=203）和非產ESBLs 組（n=180）。產ESBLs 組患者年齡45～80 歲，平均年齡63.62±14.25 歲；非產ESBLs 組患者年齡46～79歲，平均年齡63.94±14.68 歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

設計一般資料收集表，包括患者的年齡、性別、體重、住院天數、有無院內感染、近期住院史、近期尿路置管或尿路支架史、糖皮質激素或免疫抑制劑使用劑及合并基礎疾病情況、C 反應蛋白、血白細胞、抗菌藥物使用情況等。

1.2.2 菌株鑒定及藥敏試驗

患者在醫務人員的指導下留取尿液標本（留取清潔中斷尿），置于無菌尿管中進行培養。若發現標本中有病原為微生物生長，則繼續對生長病菌進行鑒定和藥敏試驗。菌株種類采用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜儀（MALDⅠ-TOF）進行鑒定，通過K-B 法測量抗生素的抑菌圈直徑。藥敏結果判讀：敏感：病菌被抑制生長范圍（mm）＞敏感參考折點（mm）；耐藥：病菌被抑制生長范圍（mm）＜耐藥參考轉折點（mm）；中介：病菌被抑制生長范圍介于耐藥參考折點和敏感參考折點之間（mm）。以大腸埃希菌ATCC25922 為質控菌株，通過WHONET5.6 分析目的均的藥物敏感性。

1.2.3 ESBLs 基因型檢測

應用改良堿裂解法對細菌質粒總DNA 進行提取。取2 μL 提取物，進行多重PCR 檢測。引物序列根據美國NCBI 數據庫檢索結果和引物設計軟件Primer 5.0 獲取，見表1。反應體系25 μL，在95℃條件下預變性3 min，95℃變性30 s，56℃退火30 s，70℃延伸40 s，循環32 次，最后于72℃條件下延伸10 min；PCR 產物1 g·dL-1的瓊脂糖凝膠電泳后，以溴乙啶進行染色，進行觀察。

表1 耐藥基因引物序列

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSS 17.0 進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗；細菌感染的相關危險因素采用Logistic 多因素分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 尿培養檢出產ESBLs 的E.coli 影響因素的單因素分析

尿液樣本中共檢出383 例E.coli 病例，產ESBLs 的E.coli 檢出率為53.00%。產ESBLs 組住院時間較非產ESBLs 組明顯偏長，近期有住院史、院內感染、近期有尿路置管或尿路支架史及存在質子泵抑制劑史的患者人數較非ESBLs組顯著偏多（P＜0.05），見表2。

表2 尿培養檢出產ESBLs E.coli 影響因素的單因素分析

2.2 尿培養檢出產ESBLs 的E.coli 的多因素分析

Logistic 回歸分析結果顯示，院內感染、反復尿路感染及尿培養前15 d 內使用三代頭孢類藥物和培養前15 d 至3 m 內使用二代頭孢類藥物是尿培養檢出ESBLs E.coli 的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 尿培養檢出產ESBLs 的E.coli 影響因素的多因素分析

2.3 產ESBLs E.coli 耐藥性分析

產ESBLs 組的頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢吡肟、氨曲南、氨芐西林舒巴坦、左氧氟沙星、環丙沙星、慶大霉素、妥布霉素、SMZ、米諾環素、呋喃妥因耐藥率均較非產ESBLs 組高；而氨芐西林耐藥率均較非產ESBLs 組低。其中產ESBLs 組耐藥率前三名分別為頭孢唑林（100.00%）、頭孢曲松（99.01%）、頭孢呋辛（98.03%），對氨芐西林耐藥率為0.00%；非產ESBLs 組耐藥率前三名分別為氨芐西林（57.78%）、SMZ（37.22%）、氨芐西林舒巴坦（31.11%），對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、厄他培南、亞胺培南耐藥率均為0.00%，見表4。

表4 產ESBLs E.coli 耐藥性分析

2.4 產ESBLs E.coli 耐藥基因型分布情況

Bla-CTX-M基因型是產ESBLs E.coli 主要耐藥基因型，其次為bla-TEM 基因型、bla-SHV 基因型、bla-OXA 基因型，余下2.46%為同時攜帶2種不同耐藥基因型的菌株。耐藥基因型以攜帶1種耐藥基因的單一模式為主，同時攜帶2 種耐藥基因型的復合模式較少，見表5。

表5 產ESBLs E.coli 耐藥基因型分布情況

3 討論

本研究發現，反復尿路感染、院內感染、尿培養前15 d 內使用三代頭孢類藥物及培養前15 d至3 m 內使用二代頭孢類藥物是尿培養檢出ESBLs E.coli 的獨立危險因素。分析其原因與前文中近期有尿路留置或尿路支架的患者感染風險較高相關，一方面置管時會引發一定程度的機械損傷，另一方面細菌粘附于管壁形成生物膜，使抗菌藥物難以進入機體，進一步加速ESBLs 的增殖[5]。此外，本文結果還提示院內感染同樣是導致尿培養檢出ESBLs 的E.coli 的獨立危險因素。腸桿菌屬細菌可在潮濕的環境中迅速繁殖，且可在物體表面存活1～2 w，甚至更久，其生存能力和繁殖能力均較強。再加上醫院內使用消毒劑和抗菌藥物較為頻繁，也會導致院內感染患者產ESBLs均的檢出率升高[6-7]。因此，患者住院時間越長，接觸環境中的耐藥菌機會就越大，更易出現耐藥菌相關的院內感染。本文中產ESBLs 組患者住院時間較長，也與前文分析相符合。

耐藥性分析結果顯示，產ESBLs 的E.coli 對大部分抗菌藥物的耐藥率明顯偏高，這與文獻[8]的結論一致。本文中兩組病例對亞胺培南的耐藥性均較低，這表明可選用亞胺培南來治療膀胱癌術后尿路感染患者。碳青霉稀類的延安培南對ESBLs 細菌感染的療效顯著，但由于此類藥物對細菌產酶具有較強的誘導作用，易引發二重感染，因而需謹慎用藥[9-11]。

這提醒我們在臨床治療前列腺增生電切術后患者時應注意防范院內感染及反復尿路感染的發生，合理使用抗菌藥物。本文結果顯示，bla-CTXM 基因型是本地區產ESBLs 的E.coli 主要耐藥基因型。

綜上所述，預防院內感染和反復尿路感染是降低產ESBLs 的E.coli 檢出率的有效措施，一、二代頭孢菌素、廣譜青霉素及喹諾酮類均已不宜作為經驗治療選擇。本文中blaCTX-M-14 基因亞型是本研究中ESBLs 的E.coli 的主要耐藥基因型。本研究未分析產ESBLs 的E.coli 不同攜帶模式菌株對各類抗生素的耐藥率情況，有待進一步深入探索。