超聲引導下PTGBD 序貫LC 術對急性膽囊炎患者康復效果、炎性應激、創傷應激的影響

尚冬冬 劉現立 范永剛

（1.新安縣中醫院普外科，河南 洛陽 471800；2.河南科技大學第一附屬醫院普外二科，河南 洛陽 471000；3.河南科技大學第一附屬醫院（開元院區）肝膽胰外科，河南 洛陽 471000）

急性膽囊炎（Acute cholecystitis，AC）屬臨床常見病癥，起病因素具有多樣性，如細菌侵襲、寄生蟲、結石、梗阻等均可引發，臨床以右上腹疼痛為主要表現，且具有突然性[1-2]。部分患者可伴嘔吐、發熱、寒戰等癥狀，若病情未獲得及時治療，嚴重者可引發休克，危及其生命安全[3]。臨床針對 AC 患者通常以腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）治療，療效顯著，但易發生嚴重水腫，甚至出現周圍組織粘連，手術難度大，創傷較大，不利于患者術后康復[4-5]。多數AC 患者受膽道梗阻影響，易致使膽囊膽汁淤積、膽囊腫脹及黏膜水腫、充血[6]。超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流（Percutaneous transhepatic gall bladder drainage，PTGBD）為姑息治療方式，可引流機體感染膽汁，達到膽囊減壓、緩解膽囊水腫的目的，穩定病情，減輕炎性反應，待病情穩定后再進行LC 術，更利于術者觀察患者膽囊情況，精準開展手術，減輕對機體及組織產生應激損傷，同時更利于減少機體毒素吸收，預防膽漏、膽囊穿孔，降低并發癥風險，具有較高的安全性，有助于患者LC 術后康復[7-8]。基于此，本研究收集我院130 例AC 患者，旨在探究超聲引導下PTGBD 序貫LC 術治療AC 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2020 年3 月至2022 年3 月收治的130 例AC 患者，按手術方案不同，分為序貫治療組和LC 術組（n=65）。序貫治療組男26例，女39 例，年齡41～76 歲，平均58.27±5.43歲；合并基礎疾病：20 例高血脂，16 例高血壓，24 例糖尿病；病程42～70 h，平均56.34±4.81 h；LC 術組男23 例，女42 例，年齡40～74 歲，平均56.93±5.61 歲；合并基礎疾病：17 例高血脂，18 例高血壓，22 例糖尿病；病程40～68 h，平均54.93±5.02 h。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：符合AC 診斷標準[9]；符合PTGBD術、LC 術及麻醉指征；白細胞計數＞18.0×109L-1；均為初發、初治患者；患者同意本研究采用的手術方案，簽署知情同意書。排除標準：伴發嚴重惡性腫瘤者；合并膽囊癌、膽囊穿孔、萎縮性膽囊炎、彌漫性腹膜炎者；依從性差者；伴發肝硬化、腹水者；存在重要臟器功能障礙者；具有上腹部手術史者；具有凝血功能障礙者；具有自身免疫相關疾病者。

1.2 方法

LC 術組：接受單純LC 術治療。仰臥位，全麻，建立CO2 氣腹，壓力維持10～14 mmHg，穿刺10 mm Troear 并置入腹腔鏡，主操作孔：劍突下穿刺（上腹部）10 mm Troear，輔助操作孔：分別于腋前線平臍處（右側）及鎖骨中線肋緣下（右側）穿刺5 mm Troear；將膽囊四周粘連的組織進行鈍性分離，對三角區進行解剖，將膽囊、膽囊動脈、膽囊管及膽囊三角充分暴露，鉗夾膽囊管及動脈并切斷，剝離膽囊（朝膽囊底方向實施），取出膽囊，常規止血、引流，關閉切口。

序貫治療組：先行超聲引導下PTGBD 術，后行LC 術治療。仰臥位，全麻，超聲診斷儀引導下，明確穿刺點：右鎖骨中線7、8 肋間，選擇進至膽囊方向、角度，并測定進針深度，注意避開肝內管道及肋角，局部浸潤麻醉，取0.17×13.3 cm深靜脈套管針刺入皮內，經肝實質穿刺至膽囊，針芯拔出后，抽出膽汁，置入豬尾巴導管（多側孔16F）及導絲，深度5 cm，導絲拔出后，置管引流，持續引流，并定期清洗引流管。待病情穩定，復查B 超適時進行LC 術治療，LC 術方法與LC 術組相同。

兩組圍術期均予以糾正水電解質、酸堿平衡、廣譜抗生素、補液、止痛等綜合治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標主要包括術中總出血量、肛門首次排氣時間、手術用時、白細胞恢復時間。

1.3.2 肝功能指標

術前、術后3 d，采集患者晨起空腹靜脈血約4 mL 置于抗凝管，3000 rpm 轉速持續離心10 min（離心半徑10 cm），分離血清，置于EP 管。以北京普朗醫療提供的全自動生化分析儀（PUZS-300）測定患者血清谷草轉氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素、谷丙轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）水平。

1.3.3 炎性應激指標

術前、術后1 d，收集患者血清，方法同上述1.3.2，酶聯免疫法測定患者的C 反應蛋白（Creactive protein，CRP）、白細胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用全自動生化分析儀檢測白細胞計數水平。

1.3.4 創傷應激指標

術前、術后1 d，收集患者血清，方法同上述1.3.2，放射免疫法測定患者血清游離三碘甲狀腺原氨酸（Free triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（Freethyroxine，FT4）水平。

1.3.5 并發癥

記錄患者術后腸出血、膽漏、肺部感染、切口感染等發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標

序貫治療組術中總出血量少于LC 術組，肛門首次排氣時間、手術用時、白細胞恢復時間短于LC 術組（P＜0.05），見表1。

表1 圍術期指標對比（，n=65）

表1 圍術期指標對比（，n=65）

注：與LC 術組比較，bP＜0.05。

2.2 肝功能指標

術后3 d，兩組AST、ALT 水平高于術前，總膽紅素水平低于術前，且序貫治療組AST、ALT水平高于LC 術組，總膽紅素水平低于LC 術組（P＜0.05），見表2。

表2 肝功能指標對比（，n=65）

表2 肝功能指標對比（，n=65）

2.3 炎性應激指標

術后1 d，兩組血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP、白細胞計數水平均高于術前，但序貫治療組血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP、白細胞計數水平低于LC 術組（P＜0.05），見表3。

表3 炎性應激指標對比（，n=65）

表3 炎性應激指標對比（，n=65）

注：與術前對比，aP＜0.05；與LC 術組比較，bP＜0.05。

2.4 創傷應激指標

術后1 d，兩組血清FT3、FT4 水平高于術前，但序貫治療組血清FT3、FT4 水平低于LC 術組（P＜0.05），見表4。

表4 創傷應激指標對比（，n=65）

表4 創傷應激指標對比（，n=65）

2.5 并發癥

術后，序貫治療組并發癥總發生率（3.08%）低于LC 術組（15.38%）（P＜0.05），見表5。

表5 并發癥發生率對比（n（%），n=65）

3 討論

AC 為臨床常見急腹癥，具有起病急驟、進展快等特點，LC 為首選治療術式，其優勢在于疼痛輕，創傷小，恢復快，且住院時長短，但對于急性發作期患者，由于急性炎癥可使膽囊發生水腫，并與周圍組織發生嚴重粘連，導致Calot 三角區較難分離，實施急診手術時，治療難度較大[10-11]。

本研究采用超聲引導下PTGBD術序貫LC術治療AC 患者，結果顯示，序貫治療組術中總出血量少于LC 術組，肛門首次排氣時間、手術用時、白細胞恢復時間短于LC 術組，并發癥總發生率低于LC 術組，可見，超聲引導下PTGBD 術序貫LC 術治療AC 患者可優化圍術期和肝功能指標，減少并發癥的發生，安全性較高，有助于術后快速康復[12]。分析原因在于，超聲引導下PTGBD 術可使患者機體膽囊體積減小，使LC 術視野更加清晰，更利于術者觀察及操作，降低手術難度，精準剝離、切除病灶，避免對膽囊周圍組織等造成不必要損傷，對機體損傷較小，減少術中出血，縮短手術用時，可對膽囊快速減壓，規避膿毒癥發生風險，減少腸出血、膽漏等并發癥風險，更利于患者術后恢復。

本研究結果顯示，術后，序貫治療組血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP、白細胞計數、FT3、FT4水平低于LC 術組，可見，超聲引導下PTGBD 術序貫LC 術治療AC 患者對機體產生炎性應激及創傷應激更小。手術操作所引發的創傷可加重機體炎性應激及創傷應激反應，造成血清FT3、FT4、IL-10、TNF-α、IL-1、CRP 等因子紊亂，影響患者術后恢復[13-14]。機體發生炎性應激時，IL-10、IL-1、TNF-α 分泌增多啟動炎性反應；CRP 可于機體出現組織創傷等炎癥應激反應時，激活多種炎癥細胞介質，影響機體術后恢復；而FT3、FT4 可反映機體代謝狀態。這可能與超聲引導下PTGBD術能將患者機體膽囊膽汁引流至體外，對膽囊進行快速減壓，消除膽囊水腫等有關，進而為后續LC 術提供優良條件，降低手術難度，有效提升手術精細度，避免過度損傷膽囊周圍組織[15]。

綜上，超聲引導下PTGBD 術序貫LC 術治療AC 患者可進一步優化圍術期指標及肝功能指標，減少并發癥的發生，且對機體產生的炎性應激及創傷應激更小，有利于術后快速康復。