危機管理結合振動排痰對自發性腦出血患者術后肺部感染的影響#

張凱麗 張寧 劉瑋 汪娟

（1.安陽市腫瘤醫院重癥醫學科，河南 安陽 455000；2.安陽市腫瘤醫院腫瘤內科，河南 安陽 455000）

自發性腦出血（Spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）是神經外科常見急危重癥，患者表現出一系列神經系統臨床癥狀，嚴重者可出現癱瘓甚至死亡[1,2]。手術是SICH 的主要治療方式，可快速清除血腫，減輕腦組織壓迫，但術后仍有部分患者難以恢復，還常因為長期臥床以及機械通氣等原因出現肺部感染等并發癥[3]。因此，腦出血術后的治療和護理對于患者預后有著十分重要的影響，腦出血術后合理的護理干預可提升患者的生存質量，促進患者的神經系統恢復，改善患者預后。振動排痰是依靠體外排痰機器進行排痰，具有無創、效率高、排痰徹底等優勢[4]。危機管理是一種預見性的護理管理措施，通過預先發現可能出現的風險，采取相關預防措施，進而減少風險事件的發生[5]。危機管理模式可有效預判患者可能出現的風險，為相關風險準備護理預防措施，已在我科護理工作中得到充分應用，取得一定的效果。因此，本研究旨在探討危機管理結合振動排痰的干預效果，尤其是對肺部感染的干預效果，從而為減少肺部感染，提高臨床治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院倫理委員會批準，患者家屬同意參加本研究，并簽署知情同意書。選取2020 年3 月至2022 年3 月于我院治療的180 例SICH 患者作為研究對象。納入標準：符合SICH 診斷標準[6]，年齡在18～75 歲之間；格拉斯昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分在4～12 分；出血量30～80 mL。

排除標準：腦干出血者；存在手術禁忌者；入院后已無生命體征者。所有患者中，2021 年3月之前采用常規護理聯合振動排痰干預的90 例患者作為對照組，其中男性52 例，女性38 例；年齡38～73 歲，平均年齡51.84±10.25 歲；體質量指數（Body mass index，BMI）18.49～27.65 kg?m-2，平均BMI 23.56±2.33 kg?m-2。將2021 年3 月之后采用危機管理干預聯合振動排痰模式干預的90 例患者作為觀察組，其中男性55 例，女性35 例；年齡35～72 歲，平均年齡52.33±11.02歲；BMI 18.33～28.12 kg?m-2，平 均 BMI 23.38±2.47 kg?m-2。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規護理聯合振動排痰干預。（1）常規護理措施：按照科室疾病指南要求完成霧化吸入、手動排痰、吸痰等常規護理工作。（2）振動排痰：患者在術后予以振動排痰，采用PTJ-300A 振動排痰機體外排痰，設定叩擊的振蕩頻率范圍15～25 rad?s-1之間，兩側的肺部工作時長均是10 min，每天3 次；持續性干預3 d 后視患者是否存在咳嗽及肺部啰音評估是否繼續使用。其中病人在實施機振動排痰過程中，儀器的叩擊頭放在病人的肺葉下位置，從下往上、從外往內給予叩擊，覆蓋病人的整個肺部。對于已經發生了肺部感染的病人，適當提高其叩擊頭具體的叩擊時間以及頻率，叩擊頭均為一次性的叩擊罩，用完后立即給予更換，避免交叉感染的情況出現，防止對其治療效果產生影響。記錄治療過程中對呼吸道分泌物的黏稠度具體性狀、體積、顏色；并給予肺部聽診或者是胸部影像學檢查，利用心電監護儀實時監測病人的血氧飽和度，且每周留取病人適量的痰液標本送檢，治療2 w。觀察組采用危機管理聯合振動排痰干預。振動排痰方式及頻率與對照組相同。危機管理干預模式包括：①建立危機小組：由護士長牽頭、顱腦外科工作滿2 y 的醫護人員組成，所有成員均參與危機理論講座的學習并考核過關。②健全管理制度：建立健全各項危機相關制度，對不良反應和相關風險事件實施風險等級劃分，強化小組成員的風險意識，提高其控制風險的能力。③危機預防計劃：制定針對性的危機預防計劃，健全管理制度，加強對風險的控制力度。④交流溝通：加強護患溝通，主動為患方提供力所能及的服務，盡量取得患方的支持與配合。⑤危機預防措施：保證所有搶救用藥物準備到位，隨時應對患者可能出現的各種突發情況，持續改進。制定科學、合理的解決方案，避免同樣風險事件再次出現。

1.3 觀察指標

1.3.1 恢復情況

記錄患者住院時間以及出現肺部感染發生的情況。肺部感染標準參考相關指南進行判斷，符合下列5 項中的任意3 項既能夠確診：（1）病人伴有咳嗽、膿痰和呼吸深快等癥狀；（2）體溫上，且測量的體溫值至少38.5 ℃，外周血的白細胞計數上升了至少1.0×109?L-1；（3）聽診雙肺能夠觀察到程度不同的干濕啰音或者是肺實變體征；（4）培養痰標本能夠觀察到致病菌；（5）胸部的影像學檢測能夠觀察到炎性改變出現[7]。

1.3.2 不良反應

觀察并記錄患者不良反應的發生情況，包括：傷口感染、導管堵塞、皮下氣腫、脫管，并計算不良反應發生率。

1.3.3 護理滿意度

采用醫院自制量表評估患者對干預措施的滿意度，對干預內容、干預方法、干預結果以及服務態度四個方面，分為非常滿意、滿意、不滿意三種等級。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.3.4 肺部感染相關危險因素分析

術后第3 d，根據是否出現肺部感染，將所有患者分為感染組和非感染組，搜集對比兩組患者相關肺部感染的危險因素，包括性別、年齡、糖尿病病史、吸煙史、出血量、既往肺部疾病病史、手術時間、術后機械通氣時間、術后卒中量表評分（National institutes of health stroke scale，NIHSS）、術后GCS 評分。

1.4 統計學方法

本研究全部數據使用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內均采用配對樣本t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，組間比較采用秩和檢驗或χ2檢驗，對于不良反應等例數較少的計數資料的對比采用Fisher 精確檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 危機管理結合振動排痰促進恢復

觀察組肺部感染發生率明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組恢復情況對比（n=90）

2.2 危機管理結合振動排痰減少不良反應

觀察組導管堵塞發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的不良反應比較（例（%），n=90）

2.3 危機管理結合振動排痰提高護理滿意度

觀察組患者滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的護理滿意度比較（例（%），n=90）

2.4 感染相關因素

兩組性別、年齡、出血量、手術時間均無明顯差異（P＞0.05）。感染組糖尿病史、吸煙史、既往肺部疾病病史、術后機械通氣時間、術后NIHSS＞15 分、術后GCS＜8 分病例占比均明顯高于非感染組（P＜0.05），危機管理使用率明顯低于非感染組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組感染相關單因素對比

3 討論

腦出血患者由于長期臥床，常常發生各種并發癥，尤其是肺部感染最為常見。合并有肺部感染的患者不僅病程延長，嚴重者還可能導致病情惡化而死亡[8]。有研究顯示[9]，腦出血術后合理的護理干預可提升患者的生存質量，促進患者的神經系統恢復，改善患者預后。因此，腦出血術后治療和護理對于患者預后以及生活質量有著十分重要的影響。振動排痰主要通過物理定向的叩擊為病人提供垂直于胸部表面的垂直力以及平行于身體表面的水平力，讓支氣管黏膜表面的黏液和相關的代謝物松弛、液化，方便痰液徹底排出體外。研究發現[10]，振動排痰有利于危重癥病人呼吸道分泌物的清除，提高血氧分壓和氧合指數。危機管理是一種預見性的護理管理措施，通過預先發現可能出現的風險，采取相關預防措施，進而減少風險事件的發生[11]。

本研究發現觀察組導管堵塞發生率顯著低于對照組。究其原因，多數不良事件均是由于操作不當或經驗不足所導致的，危機管理方案則通過分析常見危機事件，在明確可能危險因素的基礎上，找到針對性的處理手段，并基于此制定好更好的應急預案，以積極的態度面對已出現或者潛在性的危機事件，及時處理，有效控制危機事件出現，同時控制危機事件的影響力。具體實踐過程中，在危機事件出現之前加強相關的預防控制，通過了解SICH 病人的具體病情狀況，取得病人及其家屬配合，從而消除可能的醫患危機因素；同時建立并健全科室的管理機制，讓護理人員擁有更好的工作態度，從源頭上規避各種危機事件的出現，達到更好的較好的預防效果，從而減少導管堵塞的情況，而肺部感染的減少可促進患者恢復，減少傷口感染的幾率。此外，觀察組肺部感染發生率低于對照組，住院時間短于對照組，患者滿意度顯著高于對照組，對比兩組相關臨床資料，結果顯示，兩組性別、年齡、出血量、手術時間均無明顯差異。感染組糖尿病史、吸煙史、既往肺部疾病病史、術后機械通氣時間、術后NIHSS＞15 分、術后GCS＜8 分病例占比均高于非感染組，危機管理使用率低于非感染組。說明聯合使用危機管理能夠減少肺部感染的發生，縮短住院時間，提高患者的干預滿意度。其原因可能是危機管理方案能夠提升護理人員的主人翁意識，提高護患質檢的溝通質量、工作積極性以及相關危機處理的能力；同時，通過不斷總結經驗和發現不足，制定科學、合理的解決方案，避免同樣風險事件再次出現，讓護理滿意度得到提升。

綜上所述，采用危機管理干預聯合振動排痰護理干預SICH 術后患者能夠促進患者恢復，降低肺部感染發生率，縮短住院時間，減少不良反應，提高患者滿意度，具有一定的臨床應用價值。