產后抑郁服藥，還能母乳喂養嗎

文/王先利 復旦大學附屬婦產科醫院藥學部副主任，副主任藥師

王先利 >

復旦大學附屬婦產科醫院藥學部副主任、副主任藥師

醫學專長：孕產婦合理用藥

門診時間：星期五下午（妊娠期哺乳期藥學門診）（楊浦院區）

我國不斷上升的產后抑郁發病率

產后抑郁是指特發于女性產后這一特殊時段的抑郁癥，有時也包括延續到產后或產后復發的抑郁癥，常在產后14周內發病，其主要表現有情緒煩躁、易怒、失眠、疲勞、焦慮、內疚、不能照顧孩子、有自殺的想法，嚴重的情況下會導致母親自殺和殺嬰行為，對產婦的身心健康及新生兒的生命安全造成嚴重威脅。

隨著中國計劃生育政策的調整，我國高齡孕產婦的比例不斷上升，因年齡增長、身體機能下滑、妊娠合并癥概率增高及社會支持水平較低，產婦發生焦慮、抑郁等不良心理問題的概率增加。我國報道的產后抑郁患病率為1.1%～52.1%，平均患病率為14.7%。

產后抑郁治療，三步走

產后抑郁作為產后重要并發癥已得到越來越多的重視，依據美國精神病學學會《抑郁癥治療指南》，當前治療產后抑郁的主要方法是心理治療、藥物治療和物理·心理治療，對產后抑郁有顯著療效。如果沒有接受心理治療，癥狀嚴重，或母親拒絕這種治療，那么抗抑郁藥物是一個有效的選擇。

有人會擔心，哺乳母親使用抗抑郁藥治療時，還能進行母乳喂養嗎？其實，母乳喂養的益處通常超過了抗抑郁藥物帶來的輕微風險。因此，一般情況下支持哺乳期服用抗抑郁藥物的產婦母乳喂養。但若女性因母乳喂養困難導致情緒或焦慮癥狀加重，則可選擇配方奶喂養。

幾乎所有的抗抑郁藥物在乳汁中都有一定程度的暴露，因此哺乳期選擇抗抑郁藥物治療需要考慮很多因素，既要對母體有效，也要對嬰兒安全。另外還要結合患者產前使用的抗抑郁藥物、目標癥狀、藥物過敏史、藥物副作用及母親的意愿等，缺乏用藥依從性也容易造成病情反復。因此，綜合評估并權衡利弊后選擇合適的藥物，為產后抑郁媽媽選擇控制病情和適宜哺乳的藥物尤為重要。

這些產后抑郁治療藥物，對寶寶影響小

選擇分子量大、半衰期較短、脂溶性低及蛋白結合率較高的藥物，?？蓽p少嬰兒受到的母乳藥物暴露。由于母乳喂養引起的藥物暴露可能與藥物劑量相關，所以哺乳期女性在開始藥物治療時，應從最低有效劑量開始用藥，然后緩慢逐步調整劑量。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）對產后抑郁有效且耐受性良好，是產后抑郁患者的一線治療藥物，其他還有選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）和三環類抗抑郁藥。對于病情較重、有其他合并癥狀的患者，還可以輔助應用抗焦慮和鎮靜催眠藥物等。那么哪些藥物適合哺乳期產后抑郁媽媽服用呢？

1.5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

代表藥物：舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭及帕羅西汀

SSRIs類抗抑郁藥物是臨床治療產后抑郁的一線藥物，包括舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭及帕羅西汀等。由于此類藥物乳藥濃度/母體血藥濃度均不超過10%，在嬰兒血液里面幾乎檢測不到，因此哺乳期使用安全性較高，是治療產后抑郁常用的SSRIs類藥物。在SSRIs類藥物中，現有研究數據顯示，帕羅西汀和舍曲林比其他SSRIs類藥物更少分泌到母乳中，因而是接受抗抑郁藥治療的哺乳女性的首選藥物。關于藥物對母體的不良反應方面研究顯示，除舍曲林外，其他的SSRIs類藥物都有增加哺乳母親高催乳素血癥的風險，從而導致各種并發癥，包括閉經和骨質疏松癥。這些特性使得舍曲林從SSRIs類藥物中脫穎而出，成為臨床使用頻率最高的治療產后抑郁的藥物。

2.SNRIs類抗抑郁藥

代表藥物：文拉法辛、去甲文拉法辛

SNRIs類抗抑郁藥主要代表藥物為文拉法辛和去甲文拉法辛。文拉法辛及其代謝產物去甲文拉法辛可進入乳汁，乳藥濃度/母體血藥濃度均不超過10%，目前對哺乳期婦女用藥研究顯示該藥并不明顯增加嬰兒的副作用，但哺乳期使用研究資料較少，臨床用于哺乳期仍需慎重，須監測嬰兒鎮靜及體重增加情況。當SSRIs類抗抑郁藥效果不佳時，SNRIs類抗抑郁藥因其在乳汁的低濃度成為理想的替代方案。

3.三環類抗抑郁藥物

代表藥物：去甲替林、阿米替林

相比SSRIs和SNRIs類抗抑郁藥物，大多數三環類抗抑郁藥物在母乳喂養嬰兒中的研究更少，哺乳期女性啟用三環類抗抑郁藥時，首選安全性良好的去甲替林或阿米替林，而避免使用多塞平。

4.苯二氮卓類抗焦慮藥物

代表藥物：勞拉西泮

除以上三大類抗抑郁藥物外，產后抑郁媽媽因重度焦慮等原因還需使用一些抗焦慮藥，與其他時間起病的重度抑郁癥患者相比，產后抑郁癥患者焦慮癥狀更為普遍，因而對于病情需要的媽媽，可考慮給予低劑量、半衰期較短且無活性代謝產物的苯二氮卓類藥物，例如勞拉西泮。但考慮到此類藥物的毒副作用，有依賴性及嬰兒戒斷癥狀，美國精神病學學會指南不建議作為抑郁合并焦慮的主要用藥。考慮到此類藥物對嬰兒有鎮靜作用，哺乳期使用安全性資料較少，在治療產后抑郁時仍需權衡利弊使用。

做好嬰兒監測

不推薦在喂奶后立即用藥，或在藥物濃度達峰時丟棄母乳。幾乎沒有證據支持定時用藥或丟棄母乳，這些措施不僅不切實際，還可導致母乳喂養更加困難。

定期至醫院評估嬰兒的行為、喂養、警覺和睡眠，并給嬰兒查體以確定生長基線水平?？梢悦吭卤O測嬰兒因母乳喂養暴露于藥物后的不良事件，例如易激惹、過度哭鬧、體重增長不足或睡眠紊亂。如果懷疑嬰兒發生不良事件，母親應立即減少或暫停母乳喂養。這便于臨床醫生判斷不良事件是否與母親用藥相關。母乳喂養導致抗抑郁藥暴露時，不推薦常規評估嬰兒血清藥物濃度，但當嬰兒發生不良事件時，檢測血藥濃度有所幫助。