腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效觀察

劉學(xué)武 陳智明 雷海峰

(1.合陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院外一科,陜西 渭南 715399;2.延安市安塞區(qū)人民醫(yī)院普外科,陜西 延安 717400;3.銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院普外科,陜西 銅川 727000)

隨著近期人們生活作息和飲食結(jié)構(gòu)的改變,消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯增多,其中以膽結(jié)石較為常見(jiàn)。尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石的難度系數(shù)較高,同時(shí)多合并肝外膽管結(jié)石[1]。目前手術(shù)仍是治療這類疾病的主要措施。自微創(chuàng)理念融入臨床后,加上腔鏡技術(shù)的不斷完善,腹腔鏡技術(shù)已成為臨床醫(yī)者重點(diǎn)關(guān)注的項(xiàng)目,在“可視化”基礎(chǔ)上完成精細(xì)操作,逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式[2]。有學(xué)者提出將膽總管切開(kāi)取石術(shù)與LC的聯(lián)合應(yīng)用可以在保障結(jié)石清除效果的同時(shí)有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。因此,本文旨探討腹腔鏡肝左外葉切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2020年4月至2022年4月收治的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者110例,依據(jù)手術(shù)方式差異分為腔鏡組和開(kāi)腹組,各55例。腔鏡組中男28例、女27例,年齡35～68歲、平均年齡(44.05±3.72)歲,結(jié)石直徑6～30 mm、平均結(jié)石直徑(19.54±3.02)mm;Child-Pugh分級(jí):A級(jí)30例,B級(jí)25例;開(kāi)腹組中男29例、女26例,年齡31～70歲、平均年齡(44.12±3.82)歲,結(jié)石直徑6～29 mm、平均結(jié)石直徑(19.52±3.06)mm,Child-Pugh分級(jí):A級(jí)31例,B級(jí)24例。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合肝內(nèi)外膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];病變經(jīng)保守治療無(wú)效者;符合手術(shù)治療指征;患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的心臟或腎臟病變;嚴(yán)重肝硬化失代償期;合并其他惡性腫瘤;肝膽管彌漫性結(jié)石;臨床資料不完整。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 腔鏡組采用腹腔鏡肝左外葉切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù),囑患者取仰臥位,向左側(cè)傾斜,頭高腳低,體位完成后行氣管插管全麻,分別在患者肚臍下2指做長(zhǎng)弧形切口用于建立氣腹,長(zhǎng)度約1 cm,置入10 mm Trocar,另外分別于劍突下、右上腹、左上腹各建一孔(左上腹同時(shí)建立兩孔),依次放置10 mm Trocar、5 mm Trocar、12 mm Trocar、5 mm Trocar。逐層進(jìn)鏡探查確認(rèn)腹腔臟器的狀況,明確手術(shù)病灶部位,發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石后予以切除,并在腔鏡下離斷肝臟韌帶,逐層解剖一二肝門,找到膽總管和肝左靜脈,并標(biāo)記好肝臟切除線,用超聲刀將肝實(shí)質(zhì)切開(kāi),由淺入深,用可吸收夾對(duì)肝創(chuàng)面血管進(jìn)行夾閉,暴露左肝管,游離并夾閉肝左靜脈及其分支,將膽總管切開(kāi)后在膽道鏡下完成取石,必要時(shí)從左肝管斷端進(jìn)入探查取石,確認(rèn)結(jié)石完全取凈無(wú)殘留后,保持膽總管暢通,縫合肝斷面膽管并放置T管,經(jīng)T管注水確認(rèn)T管固定良好且縫合嚴(yán)密,充分止血,術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管,給予常規(guī)護(hù)理措施和抗感染治療。開(kāi)腹組:在開(kāi)腹下行肝左外葉切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù),患者手術(shù)體位及麻醉方式同腔鏡組,于右側(cè)肋緣下做一切口,沿左側(cè)肋緣延伸,進(jìn)腹后常規(guī)切除左肝外葉和膽囊后,探查膽總管無(wú)異常后放置T管和腹腔引流管,逐層縫合,其他手術(shù)步驟同腔鏡組。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具 對(duì)比兩組患者術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo),包括術(shù)前禁食時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度;術(shù)后包括生命體征恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院天數(shù)、疼痛程度(采用視覺(jué)模擬評(píng)分VAS,分值范圍在0～10分,分值越高表示痛感越強(qiáng)[4])以及住院天數(shù);統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,直至出院結(jié)束。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各手術(shù)指標(biāo)相比 相比開(kāi)腹組,腔鏡組雖然手術(shù)操作耗時(shí)更長(zhǎng),但該組術(shù)中出血量更少、切口小、禁食時(shí)間短,且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短(P<0.05);在術(shù)后疼痛評(píng)分上,腔鏡組術(shù)后24 h VAS評(píng)分更低,上述指標(biāo)組間對(duì)比差異均有意義(P<0.05),但兩組腹腔引流管時(shí)間對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各手術(shù)指標(biāo)相比(n=55)

2.2兩組患者并發(fā)癥比較 腔鏡組發(fā)生膽漏、結(jié)石殘留、急性胰腺炎各1例,并發(fā)癥總發(fā)生率3.64%;開(kāi)腹組發(fā)生膽漏、術(shù)后膽管炎各3例,腹腔感染2例,急性胰腺炎1例,并發(fā)癥總發(fā)生率16.36%。腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)腹組(χ2=4.981,P<0.05)。

3 討 論

近年來(lái),肝切除術(shù)由傳統(tǒng)的開(kāi)腹操作轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)治療,不僅安全性大大提高,術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程也明顯加快[5]。腹腔鏡將特質(zhì)導(dǎo)管分別經(jīng)人體腹部4個(gè)洞口,置入腹膜腔內(nèi),建立氣腹,解剖膽囊三角區(qū),再根據(jù)病變狀況切開(kāi)/切除膽囊進(jìn)行治療,本文結(jié)果顯示,相比開(kāi)腹組,腔鏡組雖然手術(shù)操作耗時(shí)更長(zhǎng),但該組術(shù)中出血量更少、切口小、禁食時(shí)間短,且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短(P<0.05);在術(shù)后疼痛評(píng)分上,腔鏡組術(shù)后24 h VAS評(píng)分更低,腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)腹組,上述指標(biāo)組間對(duì)比差異均有意義(P<0.05),與拓婷等研究成果相符[6]。分析原因,在肝葉切除術(shù)中借助腹腔鏡不僅可以擴(kuò)大手術(shù)視野,有效避免手術(shù)操作對(duì)患者病灶周圍組織器官造成誤傷,減少術(shù)中出血量;而且CO2氣腹的建立還可以保障手術(shù)視野的清晰度,確保主刀醫(yī)生可以在無(wú)障礙的情況下順利進(jìn)行手術(shù);同時(shí)腹腔鏡手術(shù)的切口較小,對(duì)人體的損傷較輕,不僅有利于減少出血量,還有利于患者術(shù)后的恢復(fù),加快患者的康復(fù)進(jìn)程,縮短其住院時(shí)長(zhǎng),減少術(shù)后疼痛[7]。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),腔鏡組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),主要由于該治療方式對(duì)技術(shù)要求較高,取石較困難、費(fèi)時(shí)費(fèi)力,且術(shù)中容易發(fā)生難以控制的大出血,手術(shù)步驟復(fù)雜,需要操作醫(yī)師掌握熟練的技術(shù),學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),因此,需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[8]。

綜上,腹腔鏡肝左外葉切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石不失為一種理想的治療方式,不僅能減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生,同時(shí)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù),在符合適應(yīng)癥的患者中值得推廣。