唾液腺超聲評分聯合核素顯像對干燥綜合征具有較高的診斷價值

張 楠，劉 輝，喬 薇，朱成濤，王麗杰，張惠敏，葉新華，吳衛華

1南京醫科大學附屬宿遷第一人民醫院超聲醫學科，江蘇 宿遷 223800；2南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）超聲診斷科，江蘇 南京 210029；3淮安市第一人民醫院超聲醫學科，江蘇 淮安223300

干燥綜合征（SS）臨床特點是以外分泌腺功能損害和缺失而導致口腔和眼部的病態表現，也可累及全身其它器官而出現復雜的臨床癥狀［1］。SS起病隱匿，缺乏特異性癥狀，易發生漏診和誤診。目前臨床上對SS的診斷主要基于唾液腺、淚腺炎癥組織學改變和全身免疫異常，輔助檢查包括未刺激唾液腺流率、腮腺造影、下唇腺活檢等，但這些方法存在很多缺點，如對實驗檢查要求高、需專業人員的操作以及有創操作讓患者難以接受等［2-3］。唾液腺超聲是一種無創、簡便、安全的檢查方法，其可觀察唾液腺形態、內部回聲、質地、側后聲影、境界和包膜，在監測SS患者中具有潛力［4-5］。核素顯像也具有簡單、安全和無創等特點，有研究顯示此方法對唾液腺檢查敏感度和特異性可達80%以上［6］。理論上，將唾液腺超聲聯合核素顯像可為SS患者提供更高的診斷價值，但這兩者聯合對SS患者診斷價值的評估尚未經研究證實。本研究旨在分析唾液腺超聲評分聯合核素顯像參數對SS患者的診斷價值，以期為此類患者的診斷提供更有力的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2021年12月本院收治的SS患者為研究對象。納入標準：SS診斷符合國際分類（診斷）標準［7］；年齡18～75歲。排除標準：唾液腺存在急性或慢性炎癥；既往進行腮腺或頜下腺相關治療者；存在頭頸部放化療者；淋巴瘤史者。根據以上標準，本研究最終納入105例SS患者作為研究組；另取同期105例有口干、眼干癥狀的非SS患者為對照組。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。所有受檢者在檢查前均簽署知情同意書，

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of two groups of general data(n=105)

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 采用超聲成像診斷儀，探頭頻率為10～12 MHz。患者呈仰臥位，觀察兩側腮腺、頜下腺組織內回聲，記錄腺體尺寸、異常回聲的分級和界限、腺體內鈣化、能量多普勒下軟組織炎性情況及彩超下血管改變。評分標準：4分法超聲評分系統，半定量顯示唾液腺病變特點，將唾液腺超聲檢查分為0～4分，共5個級別。0分為正常腺體，回聲均勻；1分為實質回聲減低，輕度不均勻，可見少許高回聲線；2分為實質明顯回聲不均勻，彌漫分布的低回聲結節，直徑＜2 mm，高回聲線增多；3分為結節狀低回聲區增大融合，直徑2～6 mm，高回聲線分布雜亂；4分為低回聲結節＞6 mm，或腺體萎縮，多發高回聲線。≥2分為唾液腺超聲檢查陽性結果，4個腺體取最大得分為最終得分。

1.2.2 核素顯像 患者呈仰臥位，使患者頭略向后仰并固定。經肘靜脈注射99TcmO4-后，立即進行核素顯像，1幀/60 s，連續采集30 min，在采集15 min時，囑咐患者舌下含300 mg維生素C片以輔助唾液的分泌，讓患者保持原體位，繼續采集圖像。顯像結束后，用計算機常規感興趣區技術對雙側腮腺、頜下腺進行勾畫，獲得雙側腮腺、頜下腺時間-放射性曲線，并分析圖像和曲線。根據以往文獻選取以下定量指標［8-9］：攝取指數（UR）=（最大放射性計數-本底放射性計數）/本底放射性計數；腺體排泄率（SR）=（口服維生素C前腺體計數率-口服維生素C后最低計數率）/口服維生素C前腺體計數率×100%。

1.3 統計學分析

采用SPSS22.0處理數據，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用MedCalc軟件繪制受試者特征操作曲線（ROC）評估唾液腺超聲評分聯合核素顯像對SS患者的診斷價值，計算曲線下面積（AUC）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SS患者超聲聲像和核素顯像

超聲聲像圖顯示，SS患者可見腮腺呈彌漫性病變，腮腺或頜下腺有一個或多個低回聲結節；核素顯像顯示，SS患者可見雙側腮腺和頜下腺攝取功能明顯降低，唾液腺對99TcmO4-攝取減少，口腔99TcmO4-濃聚更少，口服維生素C后未見明顯濃聚，雙側腮腺和頜下腺呈持續上升（圖1～4）。

圖1 SS患者頜下腺超聲評分Fig.1 Submandibular gland ultrasound score of SS patients.

2.2 唾液腺超聲評分比較

研究組頜下腺評分、腮腺評分及超聲總評分均明顯高于對照組（P＜0.001，表2）。

表2 唾液腺超聲評分比較Tab.2 Comparison of salivary gland ultrasound scores(score,n=105,Mean±SD)

2.3 唾液腺超聲評分對SS患者診斷價值

根據臨床診斷為準制作ROC曲線，以超聲總評分的診斷價值最高，其與頜下腺評分和腮腺評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表3、圖5）。

表3 唾液腺超聲評分對SS患者診斷價值Tab.3 Diagnostic value of salivary gland ultrasound score in patients with SS

圖2 SS患者腮腺超聲評分Fig.2 parotid ultrasound score of SS patients.

2.4 唾液腺UR和SR比較

研究組和對照組內左右頜下腺、腮腺間UR和SR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組頜下腺、腮腺UR和SR水平均低于對照組（P＜0.05，表4～6）。

表4 對照組左右頜下腺、腮腺間UR和SR比較Tab.4 Comparison of UR and SR between left and right submandibular gland and parotid gland in the control group(n=105,Mean±SD)

2.5 唾液腺超聲評分聯合核素顯像對SS患者診斷價值

根據臨床診斷為準制作ROC曲線，以唾液腺超聲評分聯合核素顯像的診斷價值最高，其與單獨診斷比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，表7、圖6）。

圖6 唾液腺超聲評分聯合核素顯像診斷SS患者的ROC曲線Fig.6 ROC curve of salivary gland ultrasound score combined with radionuclide imaging in the diagnosis of SS.

表7 唾液腺超聲評分聯合核素顯像對SS患者診斷價值Tab.7 Diagnostic value of salivary gland ultrasound score combined with radionuclide imaging in patients with SS

圖3 SS患者頜下腺核素顯像Fig.3 Radionuclide imaging of submandibular gland in patients with SS.

圖4 SS患者腮腺核素顯像Fig.4 Radionuclide imaging of parotid gland in patients with SS.

圖5 唾液腺超聲評分診斷SS患者的ROC曲線Fig.5 ROC curve of SS patients diagnosed by salivary gland ultrasound score.

3 討論

SS的診斷需聯合風濕免疫科、眼科、口腔科，主要包括有眼干、口干、Schirmer試驗、角膜熒光染色、唇腺活檢、涎流率、腮腺造影等，其中眼干和口干主觀性較強，易發生漏診；涎流率、腮腺造影及Schirmer試驗盡管可用于評價唾液腺和淚腺，但診斷SS特異性差；唇腺活檢特異性高，但其是有創檢查，很難被患者接受［10-11］。超聲是一種常規檢查方法，具有無創、操作簡便等特點，在SS的診斷中日益重視［12］。核素唾液腺顯像是近年來用于唾液腺功能檢查的一種影像學方法，具有操作簡便、無創安全等特點［13］。本研究旨在分析唾液腺超聲評分聯合核素顯像對SS患者的診斷價值。

本研究SS患者的超聲圖像以彌漫性病變為主，患者表現為腮腺或頜下腺一個或多個低回聲結節，研究組頜下腺評分、腮腺評分及總評分均明顯高于對照組，提示唾液腺回聲不均勻及低回聲結節是SS患者最有意義的征象。SS患者唾液腺上皮細胞發生脂肪變性，淋巴細胞浸潤唾液腺導管上皮細胞，導管擴張，腺體細胞被纖維組織取代，最終腺體纖維萎縮，故SS患者唾液腺會出現低回聲區［14］。在此基礎上，本研究進行了ROC曲線分析，結果顯示超聲總評分的診斷價值最高，其與頜下腺評分和腮腺評分的差異均有統計學意義，最佳診斷閾值為3，AUC 為0.822，敏感度為80.00%，特異性為70.48%，對SS患者具有較佳的診斷效能。既往研究顯示，唾液腺超聲評分≥1.5 時，診斷SS 患者的AUC 為0.76，敏感度為72.1%，特異性為93.8%［15］；有研究顯示，唾液腺半定量超聲評分對診斷SS 患者ROC 曲線的AUC為0.892，當評分＞2時，診斷的敏感度為94.34%，特異性為88.89%［16］。也有學者采用0～12分簡易評分系統對SS患者進行評估，結果顯示其對SS患者診斷的ROC為0.868，敏感度為81.3%，特異性為89.6%［17］。從以上可以看出，對比既往研究，本研究所使用的評分系統具有較高的診斷價值；本研究的敏感度和特異性較以往低，考慮可能與評分系統包含內容有關。

本研究結果顯示，SS患者的核素唾液腺顯像可見患者雙側腮腺和雙側頜下腺攝取功能明顯降低，唾液腺對99TcmO4-攝取減少，口腔99TcmO4-濃聚更少，口服維生素C后未見明顯濃聚，雙側腮腺和頜下腺呈持續上升。研究組和對照組內左右頜下腺、腮腺間UR和SR比較無明顯差異，研究組頜下腺、腮腺UR和SR水平均明顯低于對照組，提示SS炎癥會破壞唾液腺細胞核導管，從而會使唾液腺攝取功能和排泌功能受損［18］。基于以上研究，本研究以頜下腺和腮腺UR、頜下腺和腮腺SR繪制ROC 曲線，其最佳截斷值分別為4.46、4.50、44.15%、52.34%，AUC分別為0.757、0.736、0.671、0.681，此結果提示攝取功能參數的診斷價值高于排泄功能。有學者對SS患者和正常非SS患者進行ROC分析，結果顯示UR和SR的AUC均＞0.8［19］。此研究結果與本研究相差較大，考慮可能與納入樣本有關。為了進一步提高對SS患者診斷準確性，本研究繪制了唾液腺超聲評分聯合以上4 個指標ROC 曲線，結果發現其AUC 可達0.947，敏感度和特異性分別為82.86%和91.43%，高于單一診斷價值。這一結果說明超聲評分聯合核素顯像對診斷SS患者的效能最高，可作為理想的診斷指標。

表5 研究組左右頜下腺、腮腺間UR和SR比較Tab.5 Comparison of UR and SR between left and right submandibular gland and parotid gland in the study group(n=105,Mean±SD)

表6 兩組頜下腺、腮腺UR和SR比較Tab.6 Comparison of UR and SR in submandibular gland and parotid gland between the two groups(n=105,Mean±SD)

綜上所述，SS患者唾液腺超聲表現為回聲不均勻，核素顯像可準確地顯示患者攝取和排泄反應，超聲評分和核素顯像對診斷SS患者均具有較好的價值，以兩者聯合的診斷價值最高。本研究的創新點在于評估核素顯像的攝取和排泄指標對SS患者的診斷價值，證實了唾液超聲聯合核素顯像的診斷價值優于該兩種技術單獨診斷SS的診斷價值；但由于本研究樣本量較小，后續為得出更確切的結論需開展大樣本量的多中心研究。