基于“消”“托”“補”三法的銀屑病中醫治療研究進展

劉賢良 辛俏 楊蜜 袁弦 史海勇 付佳俊 胡初向 黃港 龔麗萍

【摘 要】

銀屑病是一種免疫介導的慢性復發性炎癥性系統性疾病，全球發病率為1%～3%，且病程遷延不愈，嚴重影響患者的生活質量。目前西醫缺乏有效根治此病的方法。祖國醫學在銀屑病治療中發揮著重要作用，具有獨特優勢?！跋薄巴小薄把a”三法為中醫外科疾病內治法的三個總則，適用于瘡瘍及各類皮膚疾病。近年來諸多臨床醫家在從血論治銀屑病的基礎上，提出了解表、清熱、祛痰、溫陽、行氣、和營、補益等治法，可收獲良效。文章通過查閱祖國古醫籍以及近20年臨床相關文獻，對中醫外科“消”“托”“補”三法在銀屑病中的應用進行闡述，以期為銀屑病的診治及研究提供新思路。

【關鍵詞】 銀屑病;“消”“托”“補”三法;中醫診療;文獻總結

【中圖分類號】R758.63?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）06-0046-06

Research Progress of Psoriasis Treatment with Traditional Chinese Medicine

Based on “Eliminating，Supporting and Tonifying”

LIU Xianliang1 XIN Qiao1 YANG Mi1 YUAN Xian1 SHI Haiyong1

FU Jiajun1 HU Chuxiang2 HUANG Gang2 GONG Liping2*

1.Graduate School of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330004， China;

2.Department of Dermatology， Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330006，China

Abstract：

Psoriasis is a chronic recurrent inflammatory systemic disease mediated by immunity. The global incidence rate is 1～3%， and the course of disease is prolonged， which seriously affects the quality of life of patients. At present， western medicine lacks an effective cure for this disease. Chinese medicine plays an important role in the treatment of psoriasis and has unique advantages. “Eliminating， supporting and tonifying” are the three general principles of internal treatment of surgical diseases in traditional Chinese medicine， and are applicable to sores and various skin diseases. In recent years， on the basis of treating psoriasis from blood， many clinicians have put forward treatments such as understanding the exterior surface， clearing away heat， eliminating phlegm， warming yang， promoting qi circulation， harmonizing ying and tonifying， which can achieve good results. By consulting ancient Chinese medical books and clinical related literatures in recent 20 years， the author expounds the application of “eliminating， supporting and nourishing” three methods of traditional Chinese medicine surgery in psoriasis， in order to provide new ideas for the diagnosis， treatment and research of psoriasis.

Keywords：

Psoriasis; Three Methods of“Eliminating， Supporting and Supplementing”; Traditional Chinese Medicine Diagnosis and Treatment; Literature Summary

銀屑病是一種臨床常見的與遺傳及免疫相關的慢性系統性皮膚病。其典型癥狀主要以鱗屑性紅班或斑塊為主，病程遷延不愈，易反復發作。近年來，銀屑病發病率逐年上升，研究［1］表明我國尚有0.47%的人群受到該病的困擾，嚴重影響患者的生活質量。各醫家對本病的辨治思路各異，但以趙炳南教授為代表提出的“從血論治”，現被大多數醫家所接受，已達成共識［2］。但也有部分醫家在趙老“從血論治”基礎上，結合自身多年臨床經驗，進一步提出自己的觀點，諸如玄府郁閉，從毒論治及從六淫外邪致病、從臟腑風濕論治等［3-6］。現筆者通過查閱醫籍及臨床相關文獻，對中醫外科“消”“托”“補”三大法在銀屑病中的應用進行簡要闡述，為銀屑病的臨床診治及研究提供新思路。

1 中醫對銀屑病病因病機的認識

自古以來，從中醫古籍的記載中可以看出，銀屑病的病因病機在不斷發展。諸如隋代《諸病源候論》曰：“干癬……皆是風濕邪氣……與血氣相搏所生。”此處“干癬”由風濕邪氣博結于人體氣血而致，病性多為風寒濕邪氣。明代王肯堂《證治準繩》云：“又有白癬……此由腠理虛而受風，風與氣并，血澀而不能榮肌肉故也?！笨梢姳硖撌茱L是白癬發病的重要病因病機。明此后論著多類似于此，如《外科正宗》提出風癬、濕癬、頑癬、牛皮癬等“總皆血燥風毒客于脾肺二經”，認為銀屑病發病是在“血燥”為內因的基礎上，感受風、熱、濕、蟲等外因所致。而近代醫家［7］在中醫古籍記載和歷代醫家經驗的基礎上，結合自身臨證經驗，提出銀屑病其核心基本病機為陰血虧虛（血虛）、血熱內蘊（血熱）、日久化燥化風（血燥）、瘀血阻滯（血瘀），對臨床具有很高的指導意義，后世醫家多遵用此法。此外，部分醫家或基于玄府理論提出玄府郁閉、熱毒蘊結的病機［3］，或認為毒邪貫穿銀屑病傳變始末［4］。

2 “消法”在銀屑病研究中的應用

消法為中醫外科疾病內治法的三個總則之一，其理論源自《素問·至真要大論》“堅者削之、結者散之”。意指通過消散的方法，使有形之邪漸消緩散，不使邪毒凝聚成膿?！锻饪茊⑿吩唬骸跋邷缫?，滅其形癥也?！敝鲝堅缙凇耙韵麨橘F”，治以祛邪為大法。消法具體包括解表、清熱、溫通、祛痰、理濕、行氣、和營等法。而白疕早期多因外感風寒或風熱之邪，阻于肌膚，蘊結不散而發;或外邪入里化熱，或恣食肥甘厚膩及葷腥發物，傷及脾胃而發;或病久氣血運行不暢，氣血瘀結。近代醫家多以從血論治為治則，但也有諸多醫家在從血論治基礎上，配合運用其他治法，臨床效果更加顯著。

2.1 從解表法論治 《素問》云“汗之則瘡已”，即瘡瘍初起之時，正氣未虛，可運用開湊解表之方藥，使邪有出路，隨汗而出。銀屑病發病初期多因外感風寒或風熱之邪，阻于肌膚，致玄府郁閉，進而陽氣不能外達于外，郁而化為熱毒，燔灼肌膚所致。銀屑病的病因病機錯綜復雜，在六淫之中，風、寒、濕、燥、火邪與本病的關系更為密切［8］。王玉璽教授認為“風”邪為銀屑病致病的關鍵因素，白疕患者多伴有瘙癢癥狀，癢自風來，風盛則癢，故銀屑病發病首先應責之于“風”，銀屑病發無定處，起病突然，與風性輕揚走竄、無隙不入，風性善行而數變等無不相關［9］。王玉璽教授在臨床上治療銀屑病患者使用涼血、活血之法之時，常常配合解表之法，調暢氣機，以散瘀血，且調和營衛，使津液疏布正常以潤燥［10］。另部分醫家［11］提出“肺絡不通玄府郁閉”是產生銀屑病的根本原因，利用解表藥，治以“解表擴絡化濁行血”，開通郁閉玄府，宣暢氣機，調和氣血，可達到事半功倍的臨床治療效果。余楊等［12］通過對80例尋常型銀屑病血熱證患者進行觀察，發現在清熱涼血解毒的基礎上配伍解表藥治療，療效顯著，從而認為運用解表藥治療尋常型銀屑病血熱證能能有效促使皮損消退，減輕瘙癢，且作用安全。趙懷智等［13］在傳統辨證論治基礎上酌加麻黃、桂枝、荊芥、防風等辛溫發散的解表藥，作為治療組，對照組予傳統辨證論治治療，結果表明治療組優于對照組?？芍獋鹘y方法與辛溫透散法相結合，對尋常型銀屑病有積極的治療作用。由此可見，解表法得到臨床諸多醫師的靈活運用，療效確切。在針對銀屑病早期，皮疹泛發全身各處，同時伴有劇烈瘙癢者，可在治血基礎上，佐以解表藥物，或可收到奇效。

2.2 從清熱法論治 《素問·至真要大論》云：“治熱以寒，溫者清之”，凡由溫、熱、火、暑之邪所致火毒熱證均以此法治療。血熱為銀屑病發病的首要因素，貫穿于銀屑病病程的始終，其初起多病情發展迅速，新生皮疹不斷出現，皮疹鮮紅，或融合成斑塊狀，且多伴有頭痛、咽痛、口干等燥熱表現，多相當于銀屑病進行期，應治以清熱涼血解毒為法。張志禮教授則認為，銀屑病辨證除血熱外，尚可辨有濕熱證和熱毒證兩證，前者多見于滲出型，后者則發病多由急性扁桃體炎或上呼吸道感染所致［14］。部分醫家［15］則探索銀屑病血熱之根源，認為其因發病前咽部風熱蘊毒，毒熱入血而致；或因精神緊張或長期心理壓力過大，肝經郁熱入血而致；或因過食久食辛辣，或素體熱盛，熱入血分而致；或素體濕熱過盛入血，或濕熱血熱相兼。而在臨床應用清熱之法時，常需根據熱之盛衰、火之虛實，選擇清熱解毒、清氣分之熱、清營泄熱或養陰清熱之品等。如顧乃芳教授臨證時常以內治外、辨證施治，強調整體觀念;善于分期辨治三步治療，初期清熱涼血解毒，中期清熱活血逐瘀，后期清熱養陰，滋陰潤燥、補益肝腎;每步治療不離清熱之法，可見清熱之重要［16］。此外，銀屑病整個發病過程中在不同時期所表現出來的臨床表現與溫病的發生、發展規律有很大相似之處。李鳳仙教授從衛氣營血論治銀屑?。?7］，打破了傳統銀屑病辨證中單純從“血熱”論治的局限，臨證時多以生石膏、知母、甘草、黃連、梔子、黃芩等治療氣分熱盛，熾熱灼膚;以土茯苓、茵陳、蒼術等治療濕熱蘊膚;水牛角、生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍等治療營分證;水牛角、羚羊角、生地黃等治療邪熱入血。馮憲章教授亦認為銀屑病血熱證與溫病具有相似的發病及傳變特點，且提出了“衛氣營血截斷法”［18］，臨證時常合用銀翹散、白虎湯、清營湯、犀角地黃湯作為銀屑病血熱證的基礎方，并根據患者的皮損表現和癥狀，辨別衛分、氣分、營分、血分的差異性而隨證加減，以達截斷病勢、辨證治療之效。率曉衡［19］運用經方犀角地黃湯加減治療血熱型尋常型銀屑病患者，作為治療組，相比于常規西醫治療對照組，其臨床總有效率（91.18%）明顯高于西藥組（67.65%）。銀屑病進行期時，多皮疹鮮紅，且常伴有口干舌燥、咽喉腫痛等癥狀，筆者認為此時應以清熱為主，輔以涼血之品。另亦可用于紅皮型、膿皰型明顯伴有熱象者。

2.3 從溫通法論治 溫通法基于“寒者熱之”“結者散之”而立法，以驅散陰寒凝滯之邪。臨床中部分銀屑病患者初期，局部皮損鮮紅、瘙癢劇烈，但存在畏寒肢冷、小便清長、大便稀薄、舌淡苔白脈沉等里虛寒癥狀;或出現手足厥冷、畏寒喜暖、舌暗苔白脈沉等陽虛癥狀。針對這兩類情況，楊大偉等［20］認為其病機主要以陽虛為本，尤其以腎陽虛為主。如若腎陽虧損，表里易被寒邪所傷，血脈陰津失于溫煦則凝滯收引，舊血不去，新血難續，瘀血易生，與風、寒、熱、毒、濕等邪氣膠著，進而導致銀屑病纏綿反復?；凇把脺貏t行”理論，故治療須以扶陽為要，以溫陽為法。許銑教授認為陽虛寒凝， 玄府閉郁， 濕毒蘊結， 可能是部分頑固性銀屑病的核心病機，治當以溫陽化瘀復脈， 除濕解毒通絡，方以四逆湯加茯苓丸加減，臨床療效顯著［21］。另此法適用于部分銀屑病靜止期患者，多因臨床早期大量苦寒藥物的應用，辨為陽虛血瘀證，亦取得良好療效［22］。玉璽教授認為寒濕之邪在銀屑病發病中占有一定的比例，對于該型銀屑病，王老在治法上主要以散寒除濕，溫經通絡為原則，擬方以烏頭湯合麻黃附子細辛湯為基本方以驅散內、外寒濕之邪［23］。駱樹嶺［24］以麻黃附子細辛湯為基礎方，隨證加減，治療尋常型銀屑病冬重夏輕者50例，有效率為84%。其認為本組病例的主要病機是陽虛、濕郁、絡脈瘀阻，縱觀本方有助陽、化濕、通絡活血之功，藥證相投，故能收效。由此可見，頑固性銀屑病患者，日久風寒濕熱多痹阻經絡，損傷陽氣，另早期大量寒涼藥物的使用，亦至陽虛寒凝或形成痰、瘀、虛互結。溫通法用于此類患者，可避免銀屑病反復發作，取得良好療效。

2.4 從祛痰理濕法論治 祛痰法運用咸寒軟堅化痰藥物，針對病因病機不同，常需配合其他治法，方能達到化痰、消腫、軟堅的目的。理濕法是用淡滲利濕或燥濕的藥物祛除濕邪的治法。痰濕型銀屑病患者臨床上一般多形體肥胖，其皮損癥狀多表現為皮疹顏色淡紅，鱗屑較厚，有浸潤感，病程纏綿不愈，在夏秋季節易加重，且瘙癢劇烈，故多化痰理濕并治。姜文成等［25］認為痰邪與銀屑病發病密切相關，且病情遷延不愈，反復發作，并提出外感六淫、內傷七情、飲食、勞倦等都可影響五臟的生理功能，進而影響人體正常水液代謝，形成痰飲，故從痰論治能收獲良效。曲圣元等［6］從臟腑風濕角度思考銀屑病的病因病機，結合銀屑病的發病特點，認為患者體內的風寒濕邪久蘊可生痰濁瘀毒等病理產物，正如王清任在《醫林改錯·痹癥有瘀血說》中提到：“總逐風寒、去濕熱，已凝之血，更不能活?！贝诵豌y屑病患者臨床常表現為肌膚甲錯、皮疹暗紅肥厚。許銑教授提出一些頑固難愈的斑塊狀銀屑病是內有濕毒痰瘀阻絡，治療時在麻黃、桂枝等透表發汗通陽藥物的基礎上應配合行氣化痰、活血通絡，治療時常用川芎行氣，降香化瘀，丹參、赤芍活血，乳香、莪術散結等［21］。脾為生痰之源，痰濕可借助脾臟運化水濕之力而自化。吳汶豐等［26］從銀屑病合并肥胖與血脂異常方面進行中醫防治探討，根據“腸-皮膚”軸學說理論［27］，認為腸道系統與中醫“脾胃”學說關系密切，脾胃為全身升降樞紐，脾胃運化水谷精微失常則易化生痰濕等病理產物，臨證時應運用利濕化痰之法，且顧護脾胃。肥胖患者多是痰濕體質，故筆者認為在從血論治銀屑病基礎上，應考慮患者痰濕體質及其所處環境氣候，三因制宜，辨證論治方可取得滿意療效。

2.5 從行氣和營法論治 “氣為血之帥”說法最早見于宋代醫家楊士瀛編撰而成的《仁齋直指方·血榮氣衛論》。行氣法適用于氣滯諸證，因氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝，故行氣之時多與活血藥配合使用。和營法即運用調和營血的藥物，疏通經脈、血絡，從而使瘡瘍腫痛消止的治法。諸如張志禮、莊國康、許銑等皮膚科專家提出了銀屑病“血瘀”理論，此病機多見于慢性斑塊狀銀屑病消退期或靜止期。禤國維教授治療銀屑病時常在清熱涼血、養血潤燥的基礎上加以行氣、活血、散結來治療深層浸潤的皮疹［28］。周穎等［29］指出銀屑病的發生與氣血瘀結、肌膚失養有關，運用加味桃紅四物湯聯合卡泊三醇治療40例銀屑病患者為治療組，單用卡波三醇治療為對照組，進行研究分析，結果表明，治療組PASI評分、DLQI評分、中醫證候評分均低于對照組（P<0.05）。由此可見中醫治療銀屑病具有獨特優勢，加味桃紅四物湯聯合卡泊三醇治療氣滯血瘀型尋常型銀屑病臨床使用更加有效。銀屑病血瘀證現多從活血化瘀方面論治，筆者認為，銀屑病患者多病程較長，且極易焦慮，應考慮肝郁氣滯而致血瘀可能，臨床活血化瘀基礎上可加行氣之品，或可在行氣活血基礎上，酌加疏肝之品。

3 “補法”“托法”在銀屑病研究中的應用

托法與補法也是中醫外科疾病內治法總則之一，托法是用補益氣血和透膿托毒的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴散和內陷的治療法則，寓有“扶正祛邪”之意。正如《外科啟玄》云：“托者，起也，上也?！笨煞譃橥竿蟹ê脱a托法。透托法適用于雖正氣未衰而毒邪熾盛的實證。補托法適用于正氣虧虛，邪氣熾盛，無力托毒外達的虛證。補法實仍扶正之法，適用于疾病后期，邪去正虛者。正如明代陳實功《外科正宗》中“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”，強調了補法的重要性。筆者思之，此三法實俱為“扶正祛邪”之法，具體運用時，應當辨清邪氣性質、強弱、病位以及扶正與祛邪的主次關系而選擇使用，以免留邪為患，助邪鴟張，而犯其“實實之戒”。而白疕病久多耗傷營血或先天稟賦不足，致陰血虧虛、氣血不足等;或恣食肥甘厚膩及葷腥發物，傷及脾胃;或早期外感風寒之邪，寒為陰邪，易傷陽氣，致病情虛實夾雜等，多需以補養的藥物，健脾補腎，恢復其正氣，以助祛邪，故此將補法、托法一并歸納總結。諸如李萍教授［30］明確提出急性期以“氣-血-津液”辨證為主治其標，慢性期和緩解期則注重健脾補腎治其本。

3.1 從脾、腎論治 銀屑病是慢性系統性皮膚病，疾病后期多合并各種代謝綜合征（肥胖、高血壓、高血糖、高血脂等），其多因脾腎不足所致［31］，脾腎虛損則水谷之精不化，津失輸布，則代謝功能障礙。劉紅霞［32］則提出脾腎兩虛是祖國西北地區銀屑病發生、發展的病機所在，提出“補益脾腎”的學術觀點，并自擬健脾益腎湯（茯苓、黨參、炒白術、白扁豆、山藥、淫羊藿、炙黃芪、土茯苓、白花蛇舌草等），臨證靈活加減用之，取得滿意療效。曲圣元等［6］則從臟腑風濕角度考慮，認為銀屑病初始致病因素為風寒濕邪，其中寒為陰邪，易傷陽氣，而銀屑病病程一般可長達數十年，甚至終身患病，疾病纏綿難愈，反復發作，損傷陽氣。疾病后期傷陽，可出現腰膝酸軟、怕冷、畏食生冷、水腫等陽氣虛衰的表現。治療后期應顧護陽氣，溫陽補腎以助扶正祛邪。銀屑病進展期亦可出現脾虛，或因素體脾虛，或因恣食肥甘厚膩傷脾，或因長期運用寒涼攻伐藥物，或因濫用皮質類固醇激素及免疫抑制劑等，而致脾臟受損，且脾虛運化失常易導致濕邪內生，致皮損常顏色淡紅，有浸潤感，鱗屑厚，但極度瘙癢， 纏綿難愈。閔仲生教授強調治當以健脾扶正為主，兼以滲濕祛邪，扶正以祛邪，以達到“中焦固而百病去”的目的［33］。其自擬健脾祛濕湯（藿香、厚樸、佩蘭各6 g，大腹皮、炒白術、苦參、黃芩、炒蒼術、六一散各10 g，茯苓、車前草、黃蜀葵花、土茯苓各15 g， 炒薏苡仁、生槐花各30 g），全方健脾與除濕共施， 輔以清熱解毒止癢， 配伍得當， 收到良好療效。因此，在臨證過程中，銀屑病患者后期可見皮疹為暗紅斑片，層層厚鱗屑，皮膚肥厚干燥，且病程遷延不愈，此期多見于血瘀證，但往往單從血論治效果并不理想，故病久入腎，也應考慮從脾腎臟腑論治這一可能，治以或重在健脾、或重在補腎、或脾腎并補，兼以其他治法，方能取得滿意療效。

3.2 從氣血津液論治 “從血論治”是臨床共識很高的銀屑病辨治思路，部分醫家［34］在此基礎上經過多年研究，以血病辨證為切入點，根據多年臨證經驗，認為趙老治療銀屑病的思路，其實是關注氣血津液整體。氣為血之帥，血為氣之母，氣能生津，津能生氣，津血同源。氣血津液是相互影響、相互轉化的。諸如林鵬等［35］認為銀屑病發病多由于血分內伏之熱邪，而血分熱邪易耗傷津液，故銀屑病常伴隨營陰的損傷。在臨證時亦發現，對于病程較長、紅斑色淡，皮損呈斑塊狀，上覆難以剝離的銀白色鱗屑，舌質淡體胖大，脈弱患者，應從氣虛辨證論治，立益氣健脾清熱之法，臨床取得滿意療效［36］。劉朝霞等［37］亦提出運用健脾祛濕法治療銀屑病的思路，其自擬方健脾解毒湯是以解毒為要，佐以散結，同時加用健脾益氣的藥物，意在通過健脾益氣，以達到扶正祛邪的目的。王東陽等［38］提出銀屑病之“虛”的形成主要因先天稟賦不足或后天久病體虛，且認為此“虛”主要為血虛，臨床表現為病久不退，皮膚干燥枯槁，淡紅色斑塊，伴大量脫屑，新皮疹不多，舌質淡，苔薄，脈弦細或沉細，治宜養血和血法。腎陰乃人體陰液的根本，火熱日久多傷津液、傷真陰，故白疕患者病程日久常伴有陰虛表現，治應養陰生津、涼血解毒［39］。許銑教授則從溫病學派的“伏邪溫病”學說出發，認為銀屑病是以“血中伏熱”為病本，清熱涼血解毒同時，更要注意顧護氣陰，滋陰清熱法貫穿著銀屑病治療的始終;臨證時，應四診合參，辨證論治，靈活用藥，故其在臨床治療時常佐以生地、丹皮、赤芍等涼血護陰之品［40］。因此，白疕患者病程多長，疾病后期多正氣虧虛，或氣虛、血虛、津虧、陰耗等，或素體虛弱，臨證時應考慮皮損表現、四診情況及患者體質年齡性別等因素，靈活應用補法、托法，以免留邪為患。

4 小結

銀屑病是臨床上常見的系統性皮膚病，發病機制相對復雜，病程較長，反復發作，且嚴重影響患者的生活質量及心理狀況，目前的治療措施雖然有效，但不易達到長期的緩解。該病已成為國內外醫學界的難治病之一，臨床醫務工作者應不斷研究和探索其療效更佳的治療方法。近代以來，中醫學在治療銀屑病方面，得到了很好的發展，許多醫家從多角度論治該病，遣方用藥，療效得到肯定。采用中醫外科“消”“托”“補”三法來治療銀屑病雖然可達到標本兼治的效果，但銀屑病證型多變，在其發展過程中可某一型獨見，也可一型為主兼有其他各型的臨床表現，故臨證過程中要四診合參、辨證施治，另還需結合銀屑病不同的階段分期特點及患者的體質年齡等，將“消”“托”“補”三法靈活運用于銀屑病的診治?；蚩蓮你y屑病三期（進行期、靜止期、消退期）、三型（尋常型、紅皮病型、膿皰型）來更加具體地探討“消”“托”“補”三法的應用，從而更好地指導臨床醫生。現在本法用于臨床仍存在一定不足之處，其實驗研究不夠深入全面，尚需進行大量臨床研究以確定統一的疾病分型，才能更好更準確指導臨床，取得更好的臨床應用價值?？傊y屑病病機虛實夾雜，臨床表現紛繁復雜，臨床應根據具體情況準確辨證，以取得最佳療效。

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（收稿日期：2022-07-04 編輯：劉 斌）