肢體導聯錯接心電圖特點

米艷 王春婷 莫念春 羅海龍 周麗 劉紅燕 韓詩云 陳林

規范的心電圖采集操作是正確分析心電圖的基礎。 隨著心電網絡、遠程心電技術的普及,心電圖采集人員與心電圖診斷醫師出現分離,加之心電圖操作人員技術水平、工作認真程度的差異,臨床上出現肢體導聯錯接的情況已不少見[1-4]。 在常規體表心電圖檢查的操作中,左右上肢錯接多于其他形式的導聯線錯接。 12 導聯心電圖的肢體導聯錯接形式多樣,使心電圖圖形變得復雜難辨[2],特別是在心臟解剖結構發生異常的情況下,采取波形分析并根據“是否符合Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ”的規則來判斷導聯線是否錯接,并不能解決所有問題。 為此,本文以一名37 歲健康男性為例,對肢體導聯線的正確連接和23 種錯誤連接方式進行了心電圖描記,并根據心電圖的3 個雙極標準肢體導聯和3 個加壓肢體導聯的特點以及Einthoven 三角示意圖,對23 份肢體導聯錯接的心電圖表現進行總結。

1 肢體導聯正確連接心電圖

以一名37 歲健康男性肢體導聯正確連接的心電圖為例,心電圖肢體導聯部分見圖1A。 心電圖診斷:竇性心律不齊。 肢體導聯連接的方式見圖1B,肢體紅色電極放置于右上肢(RA),肢體黃色電極放置于左上肢(LA),肢體綠色電極放置于左下肢(LL),肢體黑色電極放置于右下肢(RL)。 肢體導聯極性見Einthoven 三角示意圖[5](圖1C),Ⅰ導聯由紅色電極R ( -)和黃色電極L ( +)組成,Ⅱ導聯由紅色電極R ( -)和綠色電極F( +)組成,Ⅲ導聯由黃色電極L( -)和綠色電極F( +)組成,aVR導聯為由中心電端0 電位至紅色電極R 的電位差,aVL 導聯為由中心電端0 電位至黃色電極L 的電位差,aVF 導聯為中心電端0 電位至綠色電極F 的電位差。 掃描OSID 碼可查閱彩圖。

2 肢體導聯錯接的心電圖

肢體導聯由R、L、F、N 四個電極分別連接于左右上肢和左右下肢形成,按照排列公式可知有種情況。 由于左右下肢無電位差,因此不論哪兩個電極分別連接于左右下肢,將這兩個電極對換后并不會影響心電圖的圖形及Einthoven 三角(Ⅰ′、Ⅱ′、Ⅲ′、aVR′、aVL′、aVF′為錯誤連接后所形成的新的導聯)[6-7]的組成,因此共有12 種心電圖表現。

圖2為肢體導聯以RLNF(字母順序:第1 個字母接右上肢,第2 個字母接左上肢,第3 個字母接左下肢,第4 個字母接右下肢)方式連接,即左右下肢錯接,與正確連接(RLFN)的心電圖對比的電極連接示意圖及所形成的Einthoven 三角示意圖。 如圖2 所示,肢體導聯電極按RLNF 方式[3]連接,對Einthoven 三角無影響,心電圖無變化。

圖3為肢體導聯以RFLN、 RFNL 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN) 的心電圖對比。 以RFLN 和RFNL 方式連接會對Einthoven 三角產生影響,從而影響心電圖的肢體導聯形成。 心電圖肢體導聯改變:Ⅰ′ =Ⅱ,Ⅱ′ =Ⅰ,Ⅲ′ = -Ⅲ(“ -”表示鏡像改變), aVR′=aVR,aVL′=aVF,aVF′=aVL。

圖3 肢體導聯以RFLN、RFNL 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖4為肢體導聯以RNLF、RNFL 的方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比、肢體導聯電極連接示意圖及所形成的Einthoven三角示意圖。 根據圖4,RNLF 和RNFL 連接時,由于N 電勢為0,形成原三角一條邊RL(RF)的新的Einthoven 三角,L 和F 電勢差為0,電偶中心點由a點移到了直線RL(RF)的中點b點;由新的Einthoven 三角示意圖可見,Ⅰ′ = Ⅱ′ = Ⅱ,Ⅲ′=0, aVR′= -2aVL′= -2 aVF′,aVL′=aVF′ =Ⅱ/2。

圖4 肢體導聯以RNLF、RNFL 方式連接的心電圖、電極連接示意圖及Einthoven 三角示意圖

圖5為肢體導聯以LRFN、LRNF 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN) 的心電圖對比。 以LRFN 和LRNF 方式連接會對Einthoven 三角產生影響,從而影響心電圖的肢體導聯形成。 心電圖肢體導聯改變:Ⅰ′ = - Ⅰ,Ⅱ′ = Ⅲ,Ⅲ′ = Ⅱ,aVR′ = aVL,aVL′=aVR, aVF′=aVF。

圖5 肢體導聯以LRFN、LRNF 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖6為肢體導聯以LFRN、LFNR 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比。 以LFRN 和LFNR 方式連接會對Einthoven 三角產生影響,從而影響心電圖的肢體導聯形成。 心電圖肢體導聯改變:Ⅰ′= -Ⅱ,Ⅱ′= -Ⅲ,Ⅲ′=Ⅰ,aVR′=aVF,aVL′=aVR,aVF′=aVL。

圖6 肢體導聯以LFRN、LFNR 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖7為肢體導聯以LNFR、LNRF 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比。 以LNFR 和LNRF 方式連接會對Einthoven 三角產生影響,從而影響心電圖的肢體導聯形成。 心電圖肢體導聯改變:Ⅰ′ = -Ⅲ′ = - Ⅱ,Ⅱ′ =0,aVL′ =-2aVR′= -2aVF′,aVR′=aVF′=Ⅱ/2。

圖7 肢體導聯以LNFR、LNRF 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖8為肢體導聯以FRLN、FRNL 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比。 以FRLN 和FRNL 方式連接會對Einthoven 三角產生影響,從而影響心電圖的肢體導聯形成。 心電圖肢體導聯改變:Ⅰ′ =Ⅲ,Ⅱ′ = -Ⅰ,Ⅲ′ = -Ⅱ,aVR′ =aVL,aVL′=aVF,aVF′=aVR 。

圖9為肢體導聯以FLRN、FLNR 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN) 的心電圖對比。 以FLRN 和FLNR 方式連接會對Einthoven 三角產生影響,從而影響心電圖的肢體導聯形成。 心電圖肢體導聯改變:Ⅰ′= -Ⅲ,Ⅱ′= -Ⅱ,Ⅲ′= -Ⅰ,aVR′=aVF,aVL′=aVL,aVF′=aVR。

圖9 肢體導聯以FLRN、FLNR 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖10為肢體導聯以FNLR、FNRL 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN) 的心電圖對比。 以FNLR 和FNRL 方式連接會對Einthoven 三角產生影響,從而影響心電圖的肢體導聯形成。 心電圖肢體導聯改變:Ⅰ′ =0,Ⅱ′ =Ⅲ′ = -Ⅱ,aVF′ = -2aVR′ =-2aVL′, aVR′=aVL′=Ⅱ/2。

圖10 肢體導聯以FNLR、FNRL 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖11為肢體導聯以NRLF、NRFL 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN) 的心電圖對比。 以NRLF 和NRFL 方式連接會對Einthoven 三角產生影響,從而影響心電圖的肢體導聯形成。 心電圖肢體導聯改變:Ⅰ′ =Ⅱ′ =Ⅲ,Ⅲ′ =0,aVR′ = -2aVL′ =-2aVF′, aVL′=aVF′=Ⅲ/2。

圖11 肢體導聯以NRLF、NRFL 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖12為肢體導聯以NLRF、NLFR 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比。 以NLRF 和NLFR 方式連接會對Einthoven 三角產生影響,從而影響心電圖的肢體導聯形成。 心電圖肢體導聯改變:Ⅰ′ = -Ⅲ′ = - Ⅲ,Ⅱ′ =0,aVL′ =-2aVR′= -2aVF′, aVR′=aVF′=Ⅲ/2。

圖12 肢體導聯以NLRF、NLFR 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖13為肢體導聯以NFLR、NFRL 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比。 以NFLR和NFRL 方式連接會對Einthoven 三角產生影響,從而影響心電圖的肢體導聯形成。 心電圖肢體導聯改變:Ⅰ′=0,Ⅱ′ = Ⅲ′ = - Ⅲ,aVF′ = -2aVR′ =-2aVL′,aVR′=aVL′=Ⅲ/2。

圖13 肢體導聯以NFLR、NFRL 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

3 肢體導聯錯接的心電圖特點

由Einthoven 三角定律可知,當面對一份心電圖時,首先應判斷是否有肢體導聯錯接;如果有肢體導聯錯接,其次要判斷錯接的肢體導聯是以怎樣的順序連接的。 從表1 可以歸納出導聯錯接的心電圖規律。

表1 肢體導聯錯接心電圖的肢體導聯圖形特點

3.1 肢體導聯無近似直線的情況

(1) Ⅰ′為Ⅰ:R、L 電極位置不變,肢體導聯的連接方式為RLNF 或正確連接(RLFN)。

(2) Ⅰ′為Ⅱ:L、F 電極錯接,肢體導聯的連接方式為RFLN 或RFNL。

(3) Ⅰ′為Ⅲ:R、L 電極分別連于左上肢及雙下肢中的一個肢體,肢體導聯的連接方式為FRLN 或FRNL。

(4) Ⅰ′為鏡像Ⅰ:R、L 電極錯接,肢體導聯的連接方式為LRFN 或LRNF。

(5) Ⅰ′為鏡像Ⅱ:R、L 電極分別連接于雙下肢中一個肢體和右上肢,肢體導聯的連接方式為LFNR 或LFRN。

(6) Ⅰ′為鏡像Ⅲ: R、L 電極分別連接于雙下肢中的一個肢體和左上肢,肢體導聯的連接方式為FLRN 或FLNR。

3.2 肢體導聯有近似直線的情況

(1) Ⅰ′為直線:R、L 電極連接于雙下肢。 若其余肢體導聯都與Ⅱ導聯有關聯,F 電極連接于右上肢,則肢體導聯的連接方式為FNRL 或FNLR;若其余肢體導聯都與Ⅲ導聯有關聯,F 電極連接于左上肢,則肢體導聯的連接方式為NFRL 或NFLR。

(2) Ⅱ′為直線:R、F 電極連接于雙下肢。 若其余肢體導聯都與Ⅱ導聯有關聯,L 電極連接于右上肢,則肢體導聯的連接方式為LNRF 或LNFR;若其余的肢體導聯都與Ⅲ導聯有關聯,L 電極連接于左上肢,則肢體導聯的連接方式為NLRF 或NLFR。

(3) Ⅲ′為直線:L、F 電極連接于雙下肢。 若其余肢體導聯都與Ⅱ導聯有關聯,R 電極連接于右上肢,則肢體導聯的連接方式為RNFL 或RNLF;若其余肢體導聯都與Ⅲ導聯有關聯,R 電極連接于左上肢,則肢體導聯的連接方式為NRLF 或NRFL。

4 討論

采集心電圖的操作看似簡單,但臨床上出現肢體導聯錯接的情況并不少見。 當一份心電圖用心電學知識解釋不通時,應聯想到可能是導聯錯接所致。 在面對左右手錯接的心電圖時,大部分有經驗的醫師可以即刻將其還原為正確的心電圖,Ⅰ導聯為鏡像改變、Ⅱ和Ⅲ導聯對調、aVR 和aVL 導聯對調、aVF 導聯不變,即為肢體導聯電極正確安放的心電圖;在判斷左右手錯接時,還應通過胸前導聯的圖形來排除鏡像右位心。 當出現肢體導聯其他的錯接情況時,還原心電圖變得更為復雜,現在市面上大部分心電工作站只能對左右手錯接的心電圖進行轉換,而當肢體導聯出現直線時,可能存在N電極夾于上肢的情況,Einthoven 三角被打破,心電圖將無法進行導聯轉換。 此時要想得到正確的心電圖,恐怕只能重做,耗時費力。 期待在不久的將來,可以研發出升級版的心電工作站系統,能夠對其他肢體導聯錯接的心電圖進行自動轉換。

當出現以下情況時,我們應考慮肢體導聯錯接的可能:①雙極標準肢體導聯幾乎呈直線,提示N電極連接于上肢,或呈直線導聯的兩個電極連接于同一肢體;②aVR 導聯的心電圖圖形未出現在aVR導聯上;③Ⅰ、Ⅱ導聯P、QRS、T 波均為負向;④心房顫動發生時,如果明顯的顫動波出現在Ⅱ、Ⅲ和aVF 導聯之外的其他導聯;⑤P 波高尖出現的導聯不是Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯[4];⑥出現下壁心肌梗死圖形,aVR 導聯上的P 波方向不清時,應通過詢問病史和結合臨床,排除肢體導聯錯接的可能;⑦與以往心電圖存在明顯不一致。

在日常工作中,應加強對心電圖采集人員的技能培訓,同時提高工作人員的責任心,使其在工作中做到認真細致,并注意減少導聯線之間的纏繞,從而盡可能減少肢體導聯的錯接。 鄭芳等[8]研究表明,將雙下肢電極安置在同一夾板上并夾于同一側下肢,可以避免絕大多數因下肢導聯錯接造成的偽差。

本文通過實例總結了肢體導聯錯接的心電圖表現,以及肢體導聯接錯的心電圖特點,希望能給心電圖診斷醫師以提示與借鑒,從而減少漏診與誤診。