眶隔后壁-提上瞼肌復合體與真皮眼輪匝肌復合瓣內固定在重瞼術中的臨床應用

田甜 劉茜楠 楊芷

亞洲人種因遺傳等因素,單瞼發生率高達50%[1]。求美者對于美觀要求增加,手術方式也逐步多樣化。切開后縫合方式包括皮膚-瞼板-皮膚,皮膚-提肌腱膜-皮膚,皮膚-眼輪匝肌-提肌腱膜-眼輪匝肌-皮膚等多種手術方式[2]。主要在于建立眼瞼上層皮膚組織與下層瞼板、提上瞼肌等的聯系,通過動力傳導使睜眼時皮膚形成重瞼。但因提上瞼肌及其腱膜解剖較復雜,術中存在損傷提肌腱膜風險。眶隔后壁-提上瞼肌復合體與真皮眼輪匝肌復合瓣內固定重瞼術簡化了手術解剖,降低了損傷上瞼提肌腱膜風險。我們將改良手術方式與傳統重瞼術式皮膚-瞼板前筋膜-皮膚縫合法的臨床效果進行對比。現報道如下。

對象和方法

一、對象

2020年4月～2021年10月我院行重瞼手術的病人100例,隨機分成兩組。實驗組50例,男性2例,女性48例,年齡18～32歲,平均(23.43±3.60)歲;對照組50例,男性1例,女性49例,年齡18～33歲,平均年齡(23.66±3.97)歲。兩組年齡、性別、上瞼條件等比較,差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組采用眶隔后壁-上瞼提肌復合體與真皮眼輪匝肌復合瓣內固定重瞼術,對照組采取傳統皮膚-瞼板前筋膜-皮膚縫合重瞼術式。納入標準:(1)雙側單瞼有重瞼手術意愿;(2)首次手術;(3)配合追蹤隨訪。排除標準:妊娠期婦女;瘢痕體質;眼瞼局部存在皮膚病;存在凝血功能障礙;有糖尿病、系統性疾病、心理疾病;重度上瞼下垂。

二、方法

1.實驗組:術前根據病人面部整體情況設計重瞼線。2%利多卡因5 ml配比0.1 ml腎上腺素行局部麻醉。沿術前設計劃開皮膚,修剪多余皮膚,暴露眼輪匝肌。剪開眼輪匝肌至瞼板前筋膜,視情況修剪多余眼輪匝肌,注意保留下唇靠近皮膚的靜脈叢和毛細血管網,切口下唇形成真皮眼輪匝肌復合瓣。在切口上方眼輪匝肌下找到眶隔返折線(圖1A),暴露眶隔,于眶隔返折線處打開整個眶隔,暴露眶隔脂肪(圖1B),順眶隔脂肪包膜進行游離,形成眶隔后壁-提上瞼肌復合體(圖1C)。根據上瞼臃腫情況去除多余眶隔脂肪,7-0尼龍線將游離的眶隔后壁-提上瞼肌腱膜復合體與切口下唇眼輪匝肌縫合固定3～5針(圖1D),囑病人睜眼,觀察重瞼形態,調整高度使睜眼時睫毛輕微上翹。7-0 Prolene線穿皮膚輪匝肌瓣,再穿過平切口下方的內固定后的復合體,固定5針左右,睜眼觀察形態滿意后包扎。

A:在眼輪匝肌下方向上游離找到眶隔返折處,呈亮色白線;B:打開整個眶隔,暴露眶隔脂肪和眶隔后壁;C:眶隔后壁-提上瞼肌復合體;D:7-0尼龍線將游離的眶隔后壁-提上瞼肌腱膜復合體與切口下唇眼輪匝肌縫合固定

2.對照組:采用傳統皮膚-瞼板-皮膚重瞼手術方式,術前根據病人上瞼情況設計劃線,方法同對照組。行局部麻醉,沿術前設計切開皮膚,修剪多余皮膚,去去除除多余輪匝肌至瞼板暴露,打開眶隔去除多余脂肪,電凝止血。予以7-0 PROLENE線分別穿過下唇皮膚-瞼板-上唇皮膚進行縫合固定約5針,調整固定高度使睜眼時形態滿意,線條流暢。

3.術后處理:敷料覆蓋1天,術后24小時拆除紗布清洗傷口。術后前3天冰敷,7天拆除縫線。

4.觀察指標:(1)術后3天,1周及1個月時采用視覺模擬量表(visualanalogue scale/score,VAS)對腫脹和淤青程度進行評分(0～10分)[2]。(2)術后1個月及6個月時采用視覺模擬量表(visual analog scale,VSS)評估上瞼瘢痕情況[3],觀察者在0～10 cm的水平線上做一個標記,0代表“皮膚正常”,10表示“瘢痕不佳”,評分越高表示瘢痕越嚴重。(3)術后6個月病人采用全球美學改善量表(global aesthetic improvement scale,GAIS)對重瞼術后效果進行自我評價[2,4]。GAIS分為5個等級,分別為完全改善、改善明顯、改善一般、未改善、較術前更差。(4)病人滿意度評分:非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意5個等級[2,5]。(5)對重瞼術后并發癥情況進行隨訪,如是否存在重瞼不對稱、有“肉條感”、“階梯感”,重瞼線變淺或消失、上瞼下垂等并發癥情況進行評估。

三、統計學處理

結果

1.兩組術后3天、1周、1個月腫脹淤青情況比較見表1。結果表明,實驗組腫脹淤青程度均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。典型對比圖片見圖2。

表1 兩組眼瞼水腫評分比較(分)

A:實驗組術前;B:對照組術前;C:實驗組術后3天;D:對照組術后3天;E:實驗組術后7天;F:對照組術后7天;G:實驗組術后1個 月;H:對照組術后1個月。實驗組眼瞼水腫程度均較對照組輕

2.兩組術后1個月及6個月時瘢痕VSS評分比較見表2。結果表明,實驗組瘢痕評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。典型對比圖片見圖3。

表2 兩組術后瘢痕評分(分)

A:實驗組術后7天;B:對照組術后7天;C:實驗組術后1個月;D:對照組術后1個月;E:實驗組術后6個月;F:對照組術后6個月。實驗組眼瞼瘢痕程度均較對照組輕

3.術后6個月對重瞼整體形態進行GAIS評分,實驗組評分均高于對照組(表3),差異有統計學意義P<0.05。

表3 兩組自我評價和滿意度評分比較(分)

4.術后6個月病人進行滿意度評分,實驗組評分均高于對照組(表3),差異具有統計學意義(P<0.05)。

5.兩組術后并發癥比較見表4。結果表明,對照組肉條感出現4例,均為雙側;臺階感3例,2例雙側,1例單側。實驗組肉條感、階梯感發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均出現1例線條流暢度欠佳情況,均出現在內眥贅皮但拒絕行內眥手術病人;實驗組未出現重瞼線變淺情況,對照組發生重瞼單側變淺1例,追蹤發現為上瞼臃腫者;隨訪半年,兩組手術方式術后均無上瞼下垂、上瞼凹陷等受并發癥發生。實驗組術后并發癥總體發生率較對照組低,差異有統計學意義(P<0.05)。采用眶隔后壁-上瞼提肌復合體與真皮眼輪匝肌復合瓣內固定重瞼術較傳統重瞼術術后階梯感、肉條感發生率明顯降低,重瞼變淺風險低,形態流暢美觀,切口痕跡不明顯,術后并發癥少。

表4 兩組術后并發癥比較(例,%)

6.實驗組中術前存在2例假性上瞼下垂病人,我們術中通過對眶隔后壁-上瞼提肌復合體適度折疊對其進行改善,術后追蹤隨訪半年形態穩定,下垂情況得到改善。

討論

目前認為天然重瞼主要是由于提上瞼肌腱膜纖維穿過眼輪匝肌附著于上瞼皮膚真皮,睜眼時由提供動力的提上瞼肌、Müller肌通過與周圍組織的聯系將動力傳至眼輪匝肌及眼瞼皮膚,牽拉下唇皮膚向后上移動形成重瞼[6]。而單瞼者則缺少與皮膚真皮相連的提肌腱膜纖維,因此睜眼時不能形成重瞼。宋儒耀等[7]通過解剖和鏡檢,在天然重瞼者并未觀察到這一結構,他們又提出兩個觀點:(1)重瞼形成是由于重瞼線上下方皮膚和眼輪匝肌厚度分布差異導致其交界處受到剪切力,進而使皮膚堆疊形成雙眼皮;(2)東方人眶隔折返位置較西方人更低,眶隔脂肪懸垂于瞼板前,因而阻礙重瞼皺褶的形成[8]。

基于天然重瞼解剖結構基礎上,手術通過從內到外逐層模擬重建天然重瞼的上瞼解剖結構。內層主要形成瞼板、眶隔、提上瞼肌及其腱膜一體的復合體,簡化手術流程,避免過多過深解剖造成不必要的損傷。眶隔后壁后方與提上瞼肌腱膜緊密相連,解剖相對較為復雜[7]。與Park法相比,眶隔后壁提上瞼肌腱膜復合體手術方式避免過多的游離眶隔后壁與提上瞼肌腱膜,降低損傷提肌腱膜導致上瞼下垂的風險。術中打開眶隔并修剪眶隔多余脂肪,解決了因眶隔位置低、眶隔脂肪懸垂阻礙重瞼形成這一因素。外層通過將下唇眼輪匝肌與眶隔后壁提上瞼肌復合體進行內固定,分層縫合,降低皮膚表面拆線后粘連松脫導致重瞼變淺的風險。同時保證切口下方有眼輪匝肌襯墊,避免表面皮膚直接與內層組織產生粘連,降低了下唇輪匝肌形成“孤島”而導致凹陷性瘢痕、臺階感、肉條感等并發癥的發生[9]。

傳統重瞼手術方式通過皮膚與瞼板粘連,被動形成重瞼線[5]。瞼板前皮膚因與瞼板粘連固定,線條較生硬。我們通過形成眶隔后壁-提上瞼肌復合體形成一個原始動力源,通過將下唇眼輪匝肌內固定于復合體上建立動力傳導通道,睜眼時,復合體收縮拉動上瞼輪匝肌及皮膚向后上方向移動,動態形成重瞼線,更接近生理性重瞼結構,更為生動自然。

手術中我們也有以下疑惑,打開的眶隔是否需要重新縫合,術后是否存在眶隔脂肪脫垂風險,Tipton等[10]通過對比33例重瞼術后病人,在手術中縫合一側打開的眶隔,而另一側不予縫合。術后隨訪發現,僅2例因線結反應出現差異。另外,由于手術中去除瞼板前組織及眼輪匝肌較少存在術后臃腫風險,長期瞬目、提肌力量牽拉眼輪匝肌也存在內固定縫線切割肌肉導致重瞼線變淺等風險。因本次對照實驗僅隨訪半年,目前術后結局均較好,但遠期并發癥仍需長期隨訪,也是我們后期追蹤隨訪的方向。

綜上所述,眶隔后壁提上瞼肌復合體與真皮眼輪匝肌復合瓣內固定手術方式,在Park法基礎上進行手術流程簡化,具有以下優勢:(1)模擬重建天然解剖結構,動力直接來源于提上瞼肌,重瞼線更生動自然。(2)對于無上瞼下垂者,無需進行眶隔后壁與提上瞼肌腱膜分離,降低損傷提肌腱膜導致上瞼下垂風險。(3)分層縫合,內固定縫合,結構更穩定不易脫落,切口下方有眼輪匝肌襯墊,避免皮膚直接與深層組織粘連,降低凹陷性瘢痕、階梯感、肉條感、重瞼線變淺等并發癥風險。(4)對于眶隔返折位置低、眶隔脂肪下垂導致重瞼形成失敗者,可有效調整眶隔脂肪下垂最低點,改善上瞼臃腫,形成重瞼。(5)本手術方式對于瞼板前輪匝肌的去除量要求不多,避免過多切除眼輪匝肌導致輪匝肌周圍豐富的毛細血管網和淋巴管網被破壞,減輕術后上瞼腫脹情況。因此,眶隔后壁-上瞼提肌復合體與真皮眼輪匝肌復合瓣內固定重瞼術操作簡單,符合生理重瞼特性,術后并發癥少,形態生動自然。