經頭靜脈切開輸液港置入術32例臨床分析

董鴻 KUSH 李寧 邱衍歡 李興睿 易繼林 沈文狀

完全置入式輸液港(totally implantable venous-access ports,TIVAP)是一種可完全置入皮下及血管內、能夠長期留置在體內的輸液裝置[1]。由Niederhuber等[2]首次報道應用,目前已經廣泛應用于臨床,很好地避免了高濃度、高刺激性液體在靜脈輸注時,因為藥液外滲所導致的注射部位組織壞死等并發癥[3]。輸液港由注射座和連接的導管組成,導管可經由淺表靜脈置入,末端位于上腔靜脈近心1/3段內,目前,臨床主要使用的淺表靜脈多為頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈和股靜脈等,其中尤以右側頸內靜脈和鎖骨下靜脈更為常用[4]。導管置入的方式主要采用經皮穿刺置入的方法。置入手術的并發癥多與穿刺操作有關,如穿刺失敗引起的周圍組織損傷,誤穿動脈導致出血、血腫、氣胸,穿刺破壞靜脈內膜導致血栓形成等[5-6]。為了盡量避免經皮穿刺置管的并發癥,我們參考HelenS教授C臂機引導方式經頭靜脈切開置入輸液港,按照中國病人的體型特點,加以改良,取得較好的良好效果。現報道如下。

對象和方法

一、對象

2019年10月～2020年12月我院接受經頭靜脈切開置入輸液港手術的病人32例,同期同手術組行頸內靜脈穿刺途徑置入輸液港47例。均為女性乳腺癌病人,年齡27～68歲,平均年齡43.5歲,化療方案為含蒽環、順鉑或紫杉類化療藥物。頭靜脈切開組19例經左側頭靜脈置入,13例經右側頭靜脈置入,完成化療拔除28例。頸內靜脈穿刺組20例經由左側頸內靜脈穿刺,27例經由右側頸內靜脈穿刺,完成化療拔除47例。納入標準:(1)需長期行高滲、高刺激性液體輸注,或多周期化療;(2)置入側未行乳腺癌手術;(3)術前彩超提示置入側腋靜脈、鎖骨下靜脈及頸內靜脈無血栓形成;(4)對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準:伴凝血功能障礙;置入部位感染或有外傷史,如鎖骨骨折等;合并周圍血管疾病。

二、方法

頭靜脈切開入路手術方法:(1)病人體位:病人取平臥位。患側上肢外展45度固定(圖1)。

圖1 頭靜脈入路體位圖

(2)切口的選擇和標記:所有病人均按照標準方法選擇切口(參照骨外科經三角肌胸大肌入路行肱骨上段骨折的手術切口):取肱骨頭內側1 cm,平行于肱骨(已外展45度固定),上端距離鎖骨下緣1 cm,切口長3 cm,標記筆行體表標記(圖2)。

圖2 頭靜脈入路體表標記

(3)輸液港準備:常規肝素生理鹽水預充輸液港港體及導管,裁剪導管約30～35 cm,將導絲置入導管,兩端均可露出導管外約3～5 cm,導絲置入導管內后,認準導絲頭彎曲方向。(4)手術過程:常規消毒鋪巾,局部浸潤麻醉;切開皮膚、皮下組織至胸大肌及三角肌筋膜表面,乳突撐開器協助顯露肌層表面,顯露三角肌與胸大肌肌間溝,切開表層筋膜,顯露頭靜脈,游離1 cm長度無屬支靜脈(圖3A),遠心端不可吸收線結扎2次,近心端血管下穿可吸收線提起血管(圖3B),眼科剪斜行向近心端剪開1/3～1/2管徑,血管拉鉤向近心端置入,將輸液港導管穿入近心端靜脈(圖3C);導管送入8～10 cm后,將導絲頭推出導管約2 cm(導絲頭向病人腳端方向彎曲),再同時送入導管和導絲,借助導絲頭引導導管向上腔靜脈方向走行,置入合適長度(根據乳腺公式計算所得),拔除導絲,注射器連接導管,回抽測試有無回血,并推注肝素生理鹽水封管,體外留置合適長度導管,接輸液港體(圖3D);于切口內下方脂肪層內建立囊袋,置入輸液港港體,縫合固定港體,經皮測試輸液港通暢性,縫合切口各層,再次測試導管通暢性。

A:顯露頭靜脈;B:遠心端結扎、近心端帶線提拉;C:剪開頭靜脈,置入導管;D:置入港座

結果

1.手術及結果:頭靜脈切開組,前期有2例失敗,改為腋靜脈第三段超聲引導穿刺置入輸液港,考慮切口選擇不佳,頭靜脈暴露困難。2例因斜行剪開頭靜脈壁過多,置導管過程中導致靜脈斷裂,無法置入導管。余28例均順利完成手術。頸內靜脈穿刺組無置入失敗病例,其中3例導管尖端位置欠佳,重新調整導管。后續輸液治療過程均順利完成并拔除輸液港。

2.手術時間:頭靜脈切開組前13例,三人參與手術,后15例,增加電刀切開和止血,并利用自動撐開器協助暴露,2人參與手術,平均用時25.93分鐘。頸內靜脈穿刺組2人參與手術,平均用時28.73分鐘。

3.并發癥:(1)不良事件:頭靜脈切開組1例切口愈合不良,化療過程中置管側上肢活動均無障礙,所測臂圍無明顯增粗;頸內靜脈穿刺組置港相關不良事件3例,分別為導管貼壁回抽無回血、囊袋較薄致港座暴露、導管路徑及港座周圍感染。(2)血栓發生率:頭靜脈切開組28例,置管側腋靜脈、鎖骨下靜脈及頸內靜脈未出現附壁血栓;頸內靜脈穿刺置管組,化療過程中或化療結束時頸內靜脈超聲評估,發生血栓13例,血栓發生率31.91%。增加相應治療時間2～5周,增加治療費用1 000～2 000元。見表1。

表1 同期不同入路靜脈輸液港置入比較

討論

近年來,深靜脈置管在乳腺癌等化療病人中應用廣泛,其中經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)和TIVAP較為常見,二者均可促進化療藥物迅速播散,避免化療藥物對血管內膜的損傷刺激,減少了輸液治療本身的相關并發癥[7]。近年來,接受TIVAP的腫瘤病人不斷增加,2010年德國約有125 790例病人接受了TIVAP置入[8]。與PICC相比,TIVAP的留置時間更長,并發癥少,導管相關感染風險更低,病人生活質量更高[9]。通常TIVAP可分為經頸或胸部靜脈穿刺置入的胸壁輸液港,和通過上臂靜脈置入的上臂輸液港。前者通常以頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈作為入路,使用Seldinger閉合插管技術置入導管,在前胸壁皮下完全埋入港座;而上臂輸液港多經肱靜脈、貴要靜脈、頭靜脈入路通過穿刺技術置入導管,將港座完全埋入上臂內側皮下[10]。這兩種手術的成功率都很高,Wildgruber等[11]回顧性分析了1704例TIVAP手術,手術成功率為99.2%。雖無嚴重并發癥發生,但仍常見包括導管扭轉或脫位、血栓形成、皮下血腫或傷口感染等多種普通并發癥。同時胸壁港也存在包括導管夾閉綜合征和氣胸或血胸等在內的嚴重并發癥[8,12]。

本研究探索并實踐了一種新的胸壁港置入方式,并取得了滿意的效果。本研究對32例乳腺癌病人實施了經頭靜脈切開置入輸液港改良手術,該術式結合了前文所述兩種輸液港置入術的優勢,將置入的目標靜脈鎖定在頭靜脈的三角肌和胸大肌肌間溝段,導管置入后在切口內下方脂肪層內建立囊袋放置港體,其輸液港置入位置更接近于傳統胸壁輸液港。該術式優點包括:(1)血栓發生率低。有研究表明,使用Seldinger技術經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入胸壁輸液港最常見的晚期并發癥為纖維蛋白形成,這是血栓形成的前兆[13]。徐海萍等[14]研究發現,與胸壁輸液港比較,上臂輸液港置入術后血栓發生率更低。本研究47例頸內靜脈穿刺置管的胸壁輸液港病人,血栓發生率為31.91%,而頭靜脈切開方式置管的病人無一例出現血管內附壁血栓,無一例出現導管使用異常。(2)只需1個手術切口,無需建立皮下隧道。傳統胸壁輸液港需使用穿刺針建立一段皮下隧道埋入導管,在前胸壁合適處制造囊袋以容納并固定港座[15]。而頭靜脈切開方式切開皮膚及相關組織置入導管后在切口內下方脂肪層內即可建立囊袋,置入輸液港港體,僅需一個切口,操作更簡便。(3)頭靜脈切開方式為肉眼直視下操作,避免血胸、氣胸、夾閉綜合征等血管穿刺相關并發癥。傳統胸壁輸液港置入穿刺定位在頸內靜脈、鎖骨下靜脈較多,易造成氣胸或血胸等后果,穿刺頸內靜脈時易誤穿伴隨走行的頸總動脈,而經鎖骨下靜脈置入導管可能會在鎖骨和第一肋之間被壓縮,嚴重時導致導管損傷、撕裂或者斷裂,造成夾閉綜合征。本研究所采用的經頭靜脈切開置入輸液港改良手術中,切開皮膚并逐層分離組織,切口下即可暴露頭靜脈,直視下將輸液港導管穿入頭靜脈近心端靜脈。本研究28例成功手術中,均未發生誤穿動脈、氣胸、血胸、夾閉綜合征等并發癥。(4)病人生活質量及衛生經濟學收益更高。頸內靜脈輸液港置入需在頸側區到胸壁建立8～10 cm的皮下隧道,有些病人術后會有皮下牽扯感,影響頭頸部活動。而上臂輸液港置入后可能會影響術側上臂活動。本研究輸液港港座固定在胸壁且無皮下隧道,對病人術后生活質量影響較小,28例成功置管病人化療過程中置管側上肢活動均無障礙,所測臂圍無明顯增粗。并無皮下牽扯感,不影響頭頸部及上肢活動,對生活質量影響更小。同時,由于無相關血栓治療費用及不增加拔管時間,病人的衛生經濟學收益更高。

本研究前期由于切口選擇不佳,導致暴露頭靜脈困難,2例后改為在超聲引導下經腋靜脈第三段穿刺置輸液港。另有2例因剪開頭靜脈壁過多,置導管過程中導致靜脈斷裂,無法置入導管。由于術中及時調整置入方式,避免了治療相關時間和費用的增加。故本術式需精確定位切口及精細操作。1例切口愈合不良,考慮為置管側上肢活動較多引起,所幸尚未達到清創標準,未增加病人治療時間及費用。為了避免此類情況導致再次清創延遲切口愈合,應盡量避免置管側上肢過早、過多的活動。

綜上所述,經頭靜脈切開置入輸液港改良術安全可靠、簡便易行,只要熟練掌握頭靜脈切開置管所涉及的血管操作技術,可將本術式作為乳腺癌病人輸液港置入術的首選。于三角肌-胸大肌肌間溝內離斷結扎頭靜脈,并不增加健側上肢水腫風險,當然,如果健側再發生乳腺癌,特別是需要行腋窩淋巴結清掃,是否會因為頭靜脈肌間溝段結扎導致同側上肢的腫脹,還有待進一步累積病例。現階段,對于頸內靜脈變異或強烈要求避免頸部切口的病人,該術式可作為一種有效的方案。