腔鏡劍突下切口與肋間切口治療前縱隔腫瘤的臨床效果對照

邱劍 季明明 徐正安 孫健 王堯 許建寧 王大泉

【摘要】 目的：對照腔鏡劍突下切口與肋間切口兩種不同手術入路方式治療前縱隔腫瘤的臨床效果。方法：隨機選取2019年7月-2022年8月于鹽城市第一人民醫院治療的62例前縱隔腫瘤患者，對其臨床治療資料進行回顧性研究與分析，根據腔鏡手術入路方式將患者劃分為對照組（腔鏡肋間切口，31例）與觀察組（腔鏡劍突下切口，31例），觀察其臨床療效。結果：觀察組手術操作時間、住院時間、引流管放置時長均短于對照組，術中出血量、術后引流量均少于對照組（P<0.05）。術后第1、2天，觀察組VAS評分均低于對照組（P<0.05）。觀察組并發癥（肺部感染、心律失常及切口感染）總發生率低于對照組（P<0.05）。結論：采取腔鏡劍突下切口手術方式治療前縱隔腫瘤疾病，臨床效果更加顯著，能夠有效地縮短手術操作時間，有利于降低患者術中出血量、降低術后疼痛感及術后并發癥發生率，縮短住院時間，可將其廣泛推薦于臨床治療過程中。

【關鍵詞】 腔鏡 劍突下切口 肋間切口 前縱隔腫瘤

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of endoscopic subxiphoid incision and intercostal incision in the treatment of anterior mediastinal tumor. Method： A total of 62 patients with anterior mediastinal tumor treated in Yancheng NO.1 People's Hospital from July 2019 to August 2022 were randomly selected for retrospective study and analysis of their clinical treatment data. According to the placement of endoscopic surgical approach， the patients were divided into control group （endoscopic intercostal incision， 31 cases） and observation group （endoscopic subxiphoid incision， 31 cases）， and the clinical efficacy was observed. Result： The operation time， hospital stay and drainage tube placement time in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were less than those in the control group （P<0.05）. VAS scores in the observation group were lower than those in the control group on day 1 and 2 after surgery （P<0.05）. The overall incidence of complications （pulmonary infection， arrhythmia and incision infection） in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic subxiphoid incision for the treatment of anterior mediastinal tumor diseases has more significant clinical efficacy， which can effectively shorten the operation time of surgical treatment， help to reduce intraoperative blood loss， reduce postoperative pain and postoperative complication rate， therefore， it can be widely recommended in clinical treatment.

[Key words] Endoscopic Subxiphoid incision Intercostal incision Anterior mediastinal tumor

First-author's address： Yancheng NO.1 People's Hospital， Jiangsu Province， Yancheng 224000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.007

前縱隔腫瘤作為臨床發生率較高的一種縱隔腫瘤疾病，其中主要涉及脂肪瘤與胸腺瘤等疾病類型，大部分前縱隔腫瘤（除惡性淋巴源性腫塊外，其宜使用放射療法）在對手術治療方式不存在任何禁忌證基礎上均可實施外科手術方案[1-2]。以往臨床治療此類疾病通常采取正中開胸與經左側或者右側肋間開胸等手術方式進行治療，雖然上述手術操作可完全清除腫瘤病灶組織，但是存在明顯的不足之處，如對患者損傷影響較大、手術操作時間較久及術后相關并發癥發生率較高等。有研究表明，胸腔鏡下經肋間（左側或者右側）手術方式，可能會因為手術治療過程中側方視野不太清晰，存在一定盲目性，不能取得腫瘤兩側清楚的手術治療視野，從而導致腫瘤切除不徹底[3]。伴隨著臨床醫療技術不斷發展，胸腔鏡經劍突下切口手術方式也不斷完善，其縱劈胸骨的操作視野清晰度較高，同時患者術中出血量較少、疼痛感較輕，并且患者術后身體恢復速度較快等[4-5]。鑒于此，本文通過在前縱隔腫瘤疾病臨床治療過程中采取腔鏡劍突下切口或者肋間切口手術方案，對照上述不同入路腔鏡手術方式的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2019年7月-2022年8月于鹽城市第一人民醫院治療的62例前縱隔腫瘤患者，對其臨床治療資料進行回顧性研究與分析。（1）納入標準：①臨床病理學診斷本研究觀察者疾病均是前縱隔腫瘤；②腫瘤直徑不超過5 cm，并且與附近身體組織界限分明；③術后臨床病理學顯示腫瘤均完全被清除；④不存在胸腔手術史或者縱隔手術史。（2）排除標準：①對手術治療方式存在禁忌證或者過敏反應；②臨床治療資料及相關信息存在異常缺失；③臨床治療配合度與依從性相對較差；④合并存在精神系統或者語言系統或認知系統障礙。根據腔鏡手術入路方式將患者劃分為對照組（腔鏡肋間切口，31例）與觀察組（腔鏡劍突下切口，31例）。本研究經本院醫學倫理委員會同意實施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用靜脈麻醉干預，經口明視下對患者實施雙腔氣管插管處理，幫助與指導患者保持仰臥位姿勢，結合腫瘤具體所處位置（如左前縱隔或者右前縱隔），對其患側后背處做墊高處理（高度在30°～45°）。結合腫瘤分布位置進一步確定手術治療切口，切口應該始終堅持“三角原則”。在手術治療過程中，使用超聲刀或者吸引器等醫療器械切開單側縱隔胸膜組織，銳性、鈍性分離腫瘤組織，如果患者出血量較大或者腫瘤面積較大且不容易順利取出，則應該適當延長主操作孔或者輔助操作孔，從而為手術治療操作提供一定的便捷性。此外，在觀察孔中合理放置引流管。

1.2.2 觀察組 由同一麻醉師進行靜脈麻醉干預，經口明視下對患者實施單腔氣管插管處理，幫助與指導患者保持仰臥人字形治療體位，墊高腰部，使其處于頭高腳低的狀態之中。手術醫師站立于其雙腿之中，扶鏡手應該處于患者右側部位。在劍突下對其皮膚組織建立縱向切口（長度在1.5～2 cm），逐一分離皮下組織，直至劍突部位，根據劍突下方靠近胸骨后方對前縱隔組織實施頓性分離工作。在手指引導下，在雙側鎖骨中線、肋緣下大約1 cm的交點處依次建立操作孔（切口大約為0.5 cm），將5 mm Trocar放置于其中，在觀察孔放置10 mm Trocar，輸注壓力8～12 cmH2O的二氧化碳，從而搭建人工氣胸，實現手術治療通道的順利搭建。使用鉗口手術閉合器或者分割器等醫療器械切除兩側的縱隔胸膜組織，促使雙側膈神經完全保持在手術視野之中，沿心包表面部位將距離雙側膈神經（大約2 cm）的縱隔胸膜與病變組織等部位進行處理，將樣本放置于標本袋從觀察孔中順利取出至體外，倘若樣本較大難以順利取出，則需適當對觀察孔進行延長處理（延長3～5 cm）。在操作孔中合理留置縱隔引流管。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）比較兩組基本資料：在患者入院時，對其基本資料（如年齡、性別等）進行收集，同時還需詳細記錄患者在治療前ASA分級及腫瘤大小等相關內容。（2）比較兩組手術指標：在臨床治療過程中詳細記錄好患者手術操作時間、術中出血量及臨床住院時間等相關內容。（3）比較兩組術后第1、2天視覺模擬評分法（VAS）評分，從而了解患者在術后第1、2天疼痛感的變化情況。0分表示無疼痛感；1～3分表示疼痛感為輕度；4～6分表示疼痛感為中度；7～10分表示疼痛感為重度[6]。分數越高，疼痛感越強烈。（4）比較兩組并發癥發生情況，在患者手術結束后詳細觀察其術后是否發生肺部感染、心律失常及切口感染等相關并發癥，詳細記錄發生上述并發癥的患者例數，從而計算其總發生率。

1.4 統計學處理 通過將本次研究所有的數據均放置于SPSS 25.0統計學軟件對其進行計算，其中計量資料則使用（x±s）進行表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料使用率（%）進行表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較 兩組基本資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術操作時間、住院時間、引流管放置時長均短于對照組，術中出血量、術后引流量均少于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后第1、2天VAS評分比較 術后第1、2天，觀察組VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥（肺部感染、心律失常及切口感染）總發生率低于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

縱隔作為人體比較復雜的一個部位，前縱隔主要涉及胸腺與脂肪組織等。前縱隔腫瘤大多數是良性腫瘤或者低度惡性腫塊，在縱隔腫瘤疾病中發生率較高[7-9]。對于臨床被診斷為縱隔腫瘤，并且對手術治療方式不存在任何禁忌證的患者而言，優先會對其實施外科手術方式進行治療[10]。但是對于存在重癥肌無力患者而言，其前縱隔及雙側心膈角脂肪組織的清除程度會直接影響手術治療效果，并且對于胸腺腫瘤疾病患者而言，全胸腺切除及腫瘤徹底切除始終是臨床評估手術治療效果的“金標準”。

現階段臨床在胸腔鏡引導下實施前縱隔腫瘤切除手術治療，主要采取經肋間切口或者經劍突下切口兩種入路方式，并且此兩種入路方式存在各自的治療優勢與不足之處[11-12]。本研究結果顯示，觀察組手術治療效果優于對照組（P<0.05），并且手術治療視野更加清晰、手術操作時間更短，同時觀察組并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）。除此之外，胸腔鏡經劍突下切口治療方式未對患者肋間神經組織造成一定程度的壓迫影響，最大限度地避免患者在手術結束后發生強烈疼痛感，有利于改善其生活質量[13-14]。同時，觀察組手術操作時間更短。究其原因，可能是由于劍突下切口可以為手術醫師提供更加清楚的操作視野，將患者雙側膈神經組織及血管分布情況等完全暴露清楚，有利于縮短其手術操作時長[15]。并且此種入路方式給患者帶來的手術治療切口相對較小，為術后縫合提供一定便捷，進而明顯縮短治療時間[16]。其次，采取腔鏡劍突下切口方式進行治療，通過搭建有效的人工氣胸，可促使表現出縱隔內部組織與器官之間的潛在性間隙，提高手術游離區間的清晰程度，可以最大限度地降低對患者肺部與附近身體組織的影響。再加上，手術治療切口相對較小，手術結束后滲出液也相對較少[17]。引流管不會通過肋間甚至不會留置胸管，能夠明顯降低患者手術結束后的疼痛感，進而可以根據術后實際恢復情況，對患者實施咳嗽等運動鍛煉，促使胸腔積液或者積氣能夠順利排出，有利于減少臨床導管留置時間[18]。此外，劍突下切口可以有效避免對肋間神經組織帶來的壓迫影響與損傷影響，同時采取此入路方式治療的患者手術后只需要在其劍突下合理放置負壓引流球進行引流干預，不用放置胸管，較之肋間放置引流管而言，劍突下切口能夠明顯降低對肋間神經帶來的刺激。反觀肋間切口在手術治療過程中，醫療器械對人體肺部組織所造成的壓迫影響較為限制，手術結束后引流管放置會通過肋間，為此對肋間肌肉組織會帶來反復的刺激影響，會造成肺部或者切口部位的滲出量明顯增加，同時也會對腫瘤組織的牽拉影響程度更加明顯，從而導致手術結束后引流液明顯增加。本研究結果顯示，術后第1、2天，觀察組VAS評分均低于對照組（P<0.05），肋間切口治療下患者術后疼痛感更加強烈，會影響患者術后相關功能（如肺功能等）的恢復鍛煉的有序開展，胸腔內部可能會殘留一定積液或者積氣，以至于患者帶管時間明顯增加。

綜上所述，較之肋間切口，腔鏡劍突下切口治療前縱隔腫瘤疾病臨床效果更加顯著，能夠明顯降低患者術中出血量與術后引流量，縮短手術操作時間、帶管時間及住院時間，同時還可以減輕患者術后疼痛感，縮短住院時間，可將其廣泛推薦于臨床治療過程中。

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（收稿日期：2022-11-30） （本文編輯：張爽）