國醫大師張震“一體兩翼”疏調氣機思想在睡眠障礙中的臨床運用

2023-06-26 01:52:45蘇有瓊田春洪張震林德潮易小玲付樂良

云南中醫中藥雜志 2023年4期

蘇有瓊田春洪張震林德潮易小玲付樂良

摘要：“一體兩翼”的疏調氣機治療理念，是國醫大師張震老根據中醫學肝、脾、腎等藏象之間功能緊密聯系的理論，結合其本人長期臨證診療的心悟而逐步形成的。從不寐的病因、病機、用藥等方面，通過經典病案分析，簡要介紹國醫大師張震“一體兩翼”疏調氣機思想在睡眠障礙中的臨床運用。

關鍵詞：睡眠障礙；一體兩翼；臨床運用

中圖分類號：R256.23 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）04-0022-04

張震是云南省第一位國醫大師，享受國務院政府特殊津貼的優秀科技人才。任國家自然科學基金委員會中醫藥與中西醫結合學科評審成員，中華全國中醫藥學會（現中華中醫藥學會）中醫理論研究委員會委員，中國中西醫結合學會理事及中國中西醫結合學會中醫外語專業委員會委員等職。2020年始任中國中醫科學院學部委員。

國醫大師張震老根據中醫學中肝、脾、腎等藏象的相互間功能緊密聯系的理論，通過七十余年長期臨證診療心悟，逐步形成“一體兩翼”疏調氣機治療理念^［1^］。現以不寐舉例分析。

睡眠障礙（insomnia）通常指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和（或）質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗^［2^］，睡眠障礙常與其他健康問題相伴。睡眠障礙屬于祖國醫學的“不寐”范疇，主要表現為睡眠時間和睡眠深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐^［³^］。不寐的辨證分型主要包括肝火擾心、痰熱內擾、心脾兩虛、心火熾盛、心膽氣虛、心腎不交等^［⁴^］。

國醫大師張震老首次提出了“疏調人體氣機”一體兩翼的治療平臺^［5^］，深入研究不寐癥的病機要點，結合七十余年的臨證經驗，自擬了治療睡眠障礙的有效經驗方，詳細分析其病機，辨明其證候，補其不足，削其有余，從而疏調人體氣機，調和人體的陰陽，從而到達寧心安神，祛除病邪的作用，助患者恢復正常的睡眠。

1 肝脾腎與不寐病因病機的關系

1.1 肝與不寐病因病機的關系

1.1.1 肝主疏泄肝主疏泄，其氣升發，肝性喜條達而惡抑郁。疏調氣機的核心或關鍵在于疏肝理氣，調整、激活、恢復肝的正常疏泄功能，從而保持人體氣機的條暢運行。《傷寒論》中提到“悵怏不得眠”，“悵怏”是一種郁郁寡歡的精神狀態，目前人們在工作、學習、生活等多方面壓力下，容易產生擔憂、恐懼、惱怒、煩躁、焦慮等等諸多情緒，這些情緒常常可能引起氣機的宣泄不暢從而導致不寐的發生^［6^］，說明了人體肝的疏泄功能正常，氣機調暢，全身氣機運行正常后則能入寐。《景岳全書》指出“寐主乎陰，神其主也。”。睡眠障礙是人體衛氣的晝夜正常循環受到障礙，失去平衡，從而導致不寐病的發生^［⁷^］。國醫大師張震老認為，目前社會生活節奏非常快，壓力也隨之很大，人們的生活也受到非常大的影響，肝郁之證也常常容易發生，致使人體氣機不暢，化火傷陰，心神不寧。張震老首次提出了“疏調人體氣機”這一個一體兩翼的治療平臺，深入研究了不寐癥的病機要點，張震老明確指出肝的疏泄功能正常，則人體氣機調暢，各臟腑的活動正常，氣血沖和，則心神得養。若人體情志不暢，肝失疏泄，則氣機郁滯，氣郁化火，火擾心神，神不安則發為不寐^［8^］。

1.1.2 肝主藏血肝主藏血，肝的功能正常，儲藏血液功能正常，從而能提供人體活動的所需。肝發揮其濡養臟腑、維持人體相應功能的作用。《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝除具有儲藏血液的功能外，還具有依據機體的需要，調節循環血量的作用。當人的機體處于安靜休息的狀態，或睡眠狀態時，所需的血量減少，部分血液回流到肝，肝將其貯藏起來；而當人體在工作，或著劇烈活動的時候，機體所需血液量增加，血液則由肝臟輸送到全身，以供各個組織器官需要，維持機體正常的功能。《靈樞》曰：“沖為血海”，強調沖脈氣血充足對人體的重要性。《靈樞》又云：“肝藏魂，血中舍魂。”^［9^］說明了肝的藏血功能正常，則魂有所舍。若肝藏血的功能失常，魂不能藏于肝，則會寤寐失常，多表現為多夢、夢游、易驚等病理癥狀，而發為不寐。魂必須依賴血液的正常輸布與貯藏才能保證神志活動的正常，使白天精神意識機敏，夜間能安臥^［10^］。

1.2 脾胃與不寐病因病機的關系脾胃位居于人體的中焦，為“后天之本”，脾主運化、升清，脾為“氣血生化之源”，主統血，調和營衛，脾氣健運則能生化氣血精微，水液代謝才能得到調節，全身各臟器才能得以濡養，氣血調暢，心神得養，則寐而安。

1.2.1 斡旋陰陽脾主升清，胃主降濁，人體的陰陽之所以能交通依賴于脾胃升降。脾氣升則肝腎之氣亦升，胃氣降則心肺之氣亦降，心火依賴于脾胃的升清將濁功能下溫腎水，腎水須賴脾胃轉樞之上升之趨上滋心火^［11^］。清末《張聿青醫案》中記載：“水火不濟，不能成寐，人盡知之。不知水火的不濟，非水火之不欲濟也，有阻我水火相交之道者，中樞是也。”脾胃功能虛弱，健運失司，則無力運化水谷精微，或表現為食滯胃脘，脾虛則易健運失司，易生痰生濕，痰濕內蘊，阻滯中焦，水火不能互濟，故人不得安寐。

1.2.2 調和營衛《黃帝內經》首先指出了不寐的原因。《營衛生會》篇有云：“日入陽盡而陰受氣也，夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰”等，說明了不寐是人體晝夜陰陽自然交替失衡所致。是人體衛氣的晝夜循環功能受到阻礙，失去了平衡，因而導致了失眠發生^［7^］。《靈樞-大惑論》提出“衛氣者晝行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”。說明營衛之氣均來自于脾胃運化的水谷精微，營氣是行于脈中而具有營養作用的氣。因其富有營養，在脈中營運不休。衛氣是指防衛免疫體系及消除外來的機體內生的各種異物的功能，包括機體屏障、吞噬細胞系統、體液免疫、細胞免疫等。衛氣雖行于脈外，但仍然依傍著脈道而運行，其運行與晝夜變化及寤寐有關。白晝人寤，則行于陽；黑夜人寐，則行于陰。脾胃功能健運，則氣血生化充足，營衛之氣化生有源、運行正常，則晝精夜瞑，運行正常。

1.2.3 五臟藏神的關鍵《景岳全書》總結指出“寐主乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”。神是調控睡眠的主導，神靜入舍則寐，神失所養或神受邪擾導致神不入舍，則不寐^［11^］。氣血是化生精神的物質基礎，故氣血的多少，與人的精神狀態息息相關。氣血充盛，則神志精明；氣血不足，則精神萎靡。《黃帝內經》有云：“神者，血氣也”，人體的精神活動是否能正常運行，要以氣血的功能活動為前提。若氣血生化障礙，運行、輸布失調，則可影響神的活動。臨床上，當心血不足的時候，可表現為失眠的癥狀；若過用精神，則又會暗耗氣血，導致氣虛、血虛，或氣血兩虛，故心神失養，發為不寐。五臟藏精而化生神。《黃帝內經》云：“肝藏血，血舍魂”；“心藏脈，脈舍神”；“肺藏氣，氣舍魄”；“腎藏精，精舍志”；“脾藏營，營舍意”。這里的神、魂、魄、意、志，都是屬于人的精神活動范疇，但它們又是分別依賴于五臟所藏的物質基礎，也就是血、氣、脈、營、精，說明了五臟功能正常，精氣充足，則人的精神充沛，神有所養，才能安睡。

1.3 腎與不寐病因病機的關系

1.3.1 腎藏精《素問·六節藏象論》有云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。腎在人體位居下焦，為“先天之本”。腎主藏精，即腎有固攝封藏人體精氣的生理功能，腎中所藏之精分為先天之精和后天之精。先天之精又稱為生殖之精，稟受于父母，與人的生育繁殖息息相關。后天之精又稱為臟腑之精，是由人體臟腑化生的水谷精微而成，主人體的生長發育。腎藏精，一是藏五臟六腑的水谷之精氣（為“后天之精”），后天之精是滋養人體各個組織器官并促進人的機體生長發育的基本物質；二是儲藏腎臟之精（即“先天之精”），這是人體生育繁殖的最基本的物質基礎。腎為人體的先天之本，腎主藏精，五臟之精氣旺盛，腎精的生成、儲藏和排泄才能保持正常。《靈樞 · 經脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”腎精不足，不能濡養清竅，髓海空虛，則腦失所養，難以入眠。故腦髓充盛與否與腎精的關系密切，并直接影響睡眠等與情志有關的活動^［12^］。

1.3.2 腎藏志《靈樞·本神》有云：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志。”“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安”。明確指出了人的一部分精神活動和腎中之精的密切關系。“志”是屬于五神之一。說明精是人體生命活動（包括情志活動）的物質基礎。腎藏志是對情志活動的高度總結，能夠調節、控制各種心理活動和行為活動。目前社會生活節奏非常快，人們的壓力也隨之很大，失眠不僅僅是生理失常，也可由心理原因導致^［12^］。腎主藏精，腎精不足，調節控制人體心理活動和行為功能失常將會引起情志的異常，腎精的盛衰決定著“志”的有余或不足。腎作為志的載體，有著承載、固守和滋養志的作用，腎精受損會直接累及到志病^［¹³^］。情志失調，則難以入睡。

2 “一體兩翼”疏調氣機思想

國醫大師張震老提出的“一體兩翼”疏調氣機思想，以疏肝調氣作為治療異常氣機的主體，同時將健脾補腎、維護先天和后天之本作為調攝的兩翼作輔佐，體現了對于人體氣機失常病證的一種較為全面的治療理念。肝在五行中“屬木”，性喜條達而惡抑郁；且又為“剛臟”。因為從漢宇的形意結構來看，張老認為：“月”旁為肉，“干”字好似一柄劍，肝好似人體內部的一柄肉質寶劍，而一劍在體便具有干預它臟活動的勢能。當肝臟處于正常狀態時，肝有調節人體情志、疏利氣機和膽液、疏調月經、疏通三焦等的作用^［14^］。肝作為剛臟，體陰而用陽，體柔而用剛，肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，可助人體氣機的疏調暢行，肝又主藏血、主升發，臟腑經絡沖任之血都來自于肝。脾主運化水谷的精微以濡養全身，脾為后天之本，能化生氣血。腎主藏精，腎為先天之本，是人體生命之源。若脾失健運，水谷精氣生化無源，腎精不足，水不涵木，肝失濡養，則肝的疏泄之力失常。故健脾可開益氣之源，補腎能夠滋水養肝，于疏肝之同時宜結合補腎健脾，非單純之疏肝理氣便可一舉達到疏調整體氣機之目的^［14^］。

3 典型病案

患者李某，女，57歲，于2022年1月6日初診，主訴：眠差多夢2月。現癥見：睡眠差，夜夢多，情緒不佳時加重，頭昏，煩躁不安，偶有心悸，自汗出，納呆，精神差，大便難解，小便調。舌紅，苔白，中根部膩，脈細。中醫診斷：不寐病，中醫證型：氣機失調，中醫治則：疏調氣機，方藥：疏調湯安神湯加減，方藥如下：生龍骨30 g（先煎），琥珀10 g（先煎），北柴胡10，郁金10 g，當歸15 g，白芍10 g，丹參15 g，川芎10 g，枳殼10 g，桑寄生15 g，酒續斷15 g，百花舌蛇草10 g，百合30 g，酸棗仁30 g，鉤藤15 g后下、蟬蛻10 g，蒺藜10 g，沙苑子10 g，肉蓯蓉20 g，谷精草10 g，麥冬15 g，香附15 g，延胡索15 g，薄荷10 g，甘草10 g。3劑，煎煮方法：溫水浸泡1 h，第一次煎40 min，藥汁倒入容器；第二次煎30 min，藥汁倒入容器內，與第一次的藥汁混勻；第三次煎30 min，藥汁倒入容器內，與第一、二次藥汁混勻后分6次溫服，1日服3次，1劑藥服2天。調護：調暢情志，合理起居；避免進食辛辣刺激油膩食物。二診：2022年1月13日，訴睡眠較前改善，頭昏好轉，精神好轉，仍感自汗出，口干口膩，肢體困重，精神倦怠，大便較前通暢，仍黏膩，小便尚調。舌紅，苔白，中根部微膩，脈細。上方加藿香10 g，厚樸10 g，砂仁10 g，豆蔻10 g，地榆20 g，香附10 g，仙鶴草15 g，浮小麥30 g，薏苡仁30 g，黃芪30 g，太子參15 g，續服3劑，溫水浸泡1 h，第一次煎40 min，藥汁倒入容器；第二次煎30 min，藥汁倒入容器內，與第一次的藥汁混勻；第三次煎30 min，藥汁倒入容器內，與第一、二次藥汁混勻后分6次溫服，1日服3次，1劑藥服2天。調護：調暢情志，合理起居；避免進食辛辣刺激油膩食物。

按：導師田春洪教授為國醫大師張震學術繼承人，傳承并將張老學術思想運用到臨床實踐之中。疏調安神湯以疏調氣機為治法，運用于臨床患者癥狀改善明顯，療效突出。田教授認為，本病病位在心，涉及肝、脾胃、腎、肺，因五臟不和或痰火、濕熱擾動心神，發為本病。治療時應注重氣機疏調，令“氣血沖和，百病不生”。患者平素壓力較大，肝失疏泄、郁而化火擾動心神而為不寐，神不守舍而見多夢，日久傷陰則見手足心熱、烘熱，日久煉津為痰，氣滯凝聚而為結節。故以疏調養陰柔肝為法，氣機條暢也夜寐自安，養陰清熱則熱自去，故以疏調安神湯為基礎，加煅石決明、龍骨收斂固澀以交通心腎，安神，苡仁化痰散結，桑寄生、續斷調沖任，黃芪、太子參益氣，浮小麥斂汗。在兼顧疏肝理氣的同時，健脾除濕，斂腎陰，體現“一體兩翼”在治療不寐的思想。

3 小結

“一體兩翼”疏調氣機思想在睡眠障礙中得到了體現。肝主疏泄，肝木能夠疏調氣機，氣機調暢，五臟六腑功能正常，通而不滯，心神內守則能安寐。肝主藏血功能正常，則氣血充足，氣血調暢，心神得養，則能安寐。脾胃為后天之本，肝之疏泄氣機功能正常，則使脾胃升降有序，促進飲食的消化與吸收，從而正常運化水谷精微，濡養全身臟腑，氣血生化充足，營衛之氣化生有源、運行正常，則晝精夜瞑。腎為“先天之本”，腎主藏精，推動和調節臟腑氣化功能。脾為氣血生化之源，腎為氣之根，肝主疏泄，調暢氣機，乙癸同源，滋水可以涵木，土壅必致木郁，理當予以實脾，故張老認為疏調氣機應以舒暢肝氣為核心，調理脾腎為基礎，以達到促進肝之疏泄調達的功能，又能兼顧先后天之本腎脾氣機^［15^］，正好與睡眠障礙中肝脾腎功能失調病因病機相關。以肝為主體，脾腎為兩翼的“一體兩翼”疏調氣機思想體現中醫整體觀，臨證中據情辨證論治靈活使用，方可獲得較好療效。

參考文獻：

［1］田春洪，王莉，田原，等.第三屆蘭茂論壇暨2016年云南省中醫藥界學術年會論文匯編［C］.2016.

［2］張鵬，李雁鵬，吳惠涓，等.中國成人失眠診斷與治療指南（2017 版）［J］.中華神經科雜志，2018，51（5）：324-335.

［3］張伯禮，薛博瑜.中醫內科學［M］.2版.北京：中國中醫藥出版社，2014：94-99

［4］吳勉華，王新月.中醫內科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2012：149.

［5］田春洪，王莉，田原.張震研究員主任醫師主要學術思想與研究成果［J］.云南中醫中藥雜志，2016，37（12）：2-3.

［6］王暢，樊旭.“肝主疏泄”理論與不寐證治療的內在聯系［J］.亞太傳統醫藥，2018，4（14）106-107.

［7］田原，田春洪，張梅，等.疏調安神湯治療肝郁擾心型睡眠障礙的臨床觀察［J］.云南中醫中藥雜志，2020，41（12）：40-43.

［8］普文靜.國醫大師張震從肝論治失眠經驗總結［J］.云南中醫中藥雜志，2020，41（1）：2-4

［9］佚名.黃帝內經［M］.呼和浩特：內蒙古人民出版社，2006：50.

［10］修瑩，樊旭.從“肝藏血”理論探討寤寐［J］.亞太傳統醫藥，2017，10（13）：50-52.

［11］李月敏，胡競雅，李安洪.論調理脾胃對失眠的重要影響［J］.按摩與康復醫學，2021，12（9）：50-52.