基于結構—過程—結果理論模式構建麻醉恢復室護理質量敏感指標體系*

甘恬田，朱瓊芳，江楠，龔鳳球，李素萍，姚曉琴，馬巧梅

（中山大學附屬第一醫院手術麻醉中心麻醉科，廣東廣州，510030）

麻醉恢復室（post anesthesia care unit，PACU）作為手術室與病房間的一個緩沖區域，為保障麻醉術后患者生命體征穩定及恢復而提供基本生命體征的監測及必要的手術后治療手段［1］，其工作性質不同于ICU 科室或普通臨床科室，具有患者危重度高、病情變化急、床位周轉快、并發癥發生風險高等特點［2］。因此，建立一套科學、敏感、實用的護理質量評價體系，對推動護理專業的精細化和專科化水平具有重要的意義。《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》［3］明確提出，要提升護理科學管理水平，持續改進護理質量。護理質量敏感指標具有可測量、敏感性強和特異性高等特點［4］，其應用可促進護理質量持續改進［5］。本研究以“結構-過程-結果”質量評價模型為理論依據［6］，結合本院實際情況，構建適用于PACU 的科學、敏感、實用的護理質量敏感指標。現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 組建護理敏感指標研究小組

成立護理敏感指標研究小組，小組成員共8 名，其中博士1 名、碩士2 名、本科5 名；高級職稱1 名、副高職稱1 名、中級職稱6 名；小組成員在本專業工作年限均≥8年；8 名參加循證方法學培訓。研究小組成員主要負責包括文獻檢索、構建指標池、確定提綱并實施訪談、擬訂指標體系初稿、擬訂函詢問卷、確定函詢專家、實施專家函詢、根據專家意見修訂指標、統計分析數據等。

1.2 初步擬訂指標體系

檢索美國生物醫學文獻數據庫（PubMed）、美國護理質量指標數據庫 （National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、美國護士協會（American NursesAssociation，ANA）及中國生物醫學文獻數據庫、萬方、中國知網等數據庫及網站，檢索時間為2011年1月至2021年12月。將“anesthesia”“post anesthesia care unit/PACU” “sensitive indicator/quality assess ment/quality indicators”“nursing care quality”和“麻醉”“麻醉恢復室/復蘇室”“敏感指標/質量評價/質量指標”作為中英文檢索詞進行文獻檢索。文獻納入標準：①應用場景為麻醉恢復室；②文獻類型為指標研究、實踐指南、證據總結、系統評價和專家共識。文獻排除標準：不適用于本研究設計或研究缺陷；醫院的不同層面相差較大；數據統計不全面等文獻。納入文獻的等級與質量采用喬安娜布里格斯研究所證據等級與質量評估工具 (Joanna Briggs Institute，JBI)［7］完成評價。檢索獲得文獻65 篇，排除質量等級為C 級的文獻，最終納入文獻22 篇。小組成員基于文獻的內容，遵循敏感性、可操作性和重要性原則構建指標條目池。

通過目的抽樣，選擇熟悉敏感指標的6 名護士長開展半結構式訪談。納入標準：①有三級甲等綜合型醫院工作經驗， 從事護理管理的科室護士長；從事臨床一線工作的臨床工作者；②科室工作年限不低于10年；③本科及以上學歷。訪談內容為：①您認為護理敏感質量指標的應用能否明確地發現PACU 護理工作中存在的問題，體現護理工作的價值，請說明理由。②您認為目前納入篩選范圍的麻醉恢復室護理敏感指標是否能體現PACU 護理工作的質量、安全和效率，請說明理由。③您認為PACU護理敏感指標結果如何促進護理質量的改進等。采用現象描述分析法［8］處理資料，對受訪者提出的構建指標的建議共提煉了包括結構指標、過程指標、結果指標的麻醉恢復室護理質量敏感指標的3 個主題。

1.3 擬訂專家函詢問卷

綜合循證分析和訪談結果，參照《護理敏感質量指標使用手冊》［9］《三級甲等醫院評審標準（2020年版）》［10］，擬訂了包括5 項結構指標、22 項過程指標和10 項結果指標的PACU 護理質量敏感指標體系，以此編制了函詢問卷，包括4 個部分：①專家基本信息；②專家對指標的重要性、適宜性和可操作性評分，采用Likert 5 級評分法［11］進行評分，將4～5 分視為專家認同；③專家對指標的判斷依據；④專家對指標的熟悉程度。在評分和建議欄中，專家可提出自己的意見或建議，并說明理由。

1.4 遴選函詢專家

采用目的抽樣方法遴選函詢專家。專家納入標準：①具備麻醉專業、PACU 護理及護理質量控制等研究經驗的專家；②工作經驗超過5年以上并具備中高級職稱；③熟悉研究內容，可參加本研究至函詢結束。本研究最終選取了北京市、上海市、杭州市、武漢市、鄭州市、廣州市、深圳市等地區的14 名專家。

1.5 實施專家函詢

2021年8月至11月開展專家函詢， 通過電子郵件發放函詢問卷。每輪函詢問卷修訂后向專家反饋修改情況。專家意見基本一致、函詢結果穩定時函詢終止。本研究共進行3 輪專家咨詢。指標的修訂結合界值法［5］和討論的方式進行。指標刪除標準：①重要性、適宜性或可操作性均值＜4 分；②專家意見集中程度≤80%［12］；③變異系數≥0.25。

1.6 統計學方法

使用SPSS 20.0、yaahp10.0 軟件對數據進行分析。專家意見集中程度采用認同率進行統計；專家權威系數（Cr）采用專家熟悉程度（Ca）和判斷依據（Cs）的均值表示，Cr=（Ca+Cs）/2；專家意見一致性則采用肯德爾和諧系數、變異系數表示。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 咨詢專家的一般資料

咨詢專家共14 名，男1 名（7.1%），女13 名（92.9%），年齡33～50 歲，平均（42.4±4.6）歲；本科10 名（71.4%），碩士4 名（28.6%）；副主任護師6 名（42.9%），主管護師8 名（57.1%）；護士長10 名（71.4%），麻醉專科護士4 名（28.6%）。

2.2 專家的積極性和權威程度

本研究進行3 輪專家咨詢，均發放14 份調查問卷。3 輪專家咨詢問卷回收率均為100.0%，積極系數均達到1.00，顯示函詢專家具有較高的積極性。權威程度分別為0.86、0.91、0.96。3 輪咨詢，共有10 人次專家提出了30 條重要意見。

2.3 專家意見的肯德爾協調程度

專家意見的肯德爾協調程度見表1。從表1 可見，在指標的重要性、合理性和可操作方面，肯德爾和諧系數（均P＜0.05）。

表1 專家意見的肯德爾協調程度及顯著性檢驗

2.4 專家咨詢結果

第1 輪專家咨詢后， 根據預先設計的指標篩選標準，對變異系數≥0.25 的指標予以刪除，主要包括“護患比”“復蘇時間中位數”“PACU 不同麻醉方式患者比例” 等3 項結構指標；“復蘇期手術麻醉并發癥觀察及時率”“PACU 患者約束正確率”“引流管道固定合格率”“PACU 壓瘡高風險人群預防措施執行率” 等9 項過程指標；“皮膚壓力性損傷新發生率”“麻醉術中知曉發生率”及“麻醉后非計劃轉ICU率”等6 項結果指標。刪除重要性均值＜4 分的“人工氣道非計劃拔管預防措施執行達標率”“正確使用兩種以上方式識別患者身份執行率”“PACU 急救處理流程知曉率” 等5 項過程指標；“運送患者意外事件發生率”“墜床發生率”等2 項結果指標。根據函詢專家的意見，將“PACU 入室低體溫發生率”納入結果指標，修改了5 項指標名稱，如將“入室低體溫率”修改為“低體溫干預有效率”，將“PACU 疼痛評估正確率”修改為“術后疼痛評估率”。第2 輪專家咨詢后，根據函詢專家意見及指標篩選條件，刪除了“復蘇體位合格率”“PACU 患者鎮痛泵宣教率”， 并修改了3項指標名稱，將“低體溫干預有效率”修改為“術后低體溫復溫率”，將“術后疼痛評估率”修改為“術后疼痛評估準確率”，將“用藥正確核查率”改為“用藥安全核查規范執行率”等。第3 輪專家咨詢后，根據函詢專家意見及指標篩選條件，將“術后惡心嘔吐發生率” 修改為“惡心嘔吐干預率”等，專家認為“PACU患者轉入交接規范率”“PACU 患者轉出交接規范率”“患者轉出PACU 指征評估合格率” 指標過于繁瑣，應重點考核“PACU 患者轉入醫護交接達標率”指標。經過匯總整理專家評分及專家意見，最終確定了PACU 護理質量敏感指標體系， 包括2 項結構指標，3 項過程指標，6 項結果指標，詳見表2。PACU 護理質量敏感指標、計算公式及資料收集方法見表3。

表2 麻醉恢復室護理質量敏感指標函詢結果

表3 麻醉恢復室護理質量敏感指標計算公式及資料收集方法

3 討論

3.1 PACU 護理質量敏感指標具有科學性、 可靠性和可操作性

本研究構建PACU 護理質量敏感指標具有嚴格的證據基礎。從指標的來源來看，本研究基于美國護士協會（American Nurses Association，ANA）、美國護理質量指標數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）的相關研究，結合研究結果［13-14］，將患者體溫的持續監測作為PACU 需持續監測的護理敏感指標。同時，結合《三級甲等醫院評審標準（2020年版）》［10］和我國麻醉護理現狀，將麻醉護理過程中不良事件和嚴重并發癥的發生作為監測指標，更加注重患者安全層面的需求［15-16］，這些敏感指標的監測更能科學、有效地體現PACU 護理質量的水平以及患者安全。本研究基于循證分析構建指標條目池，加強了證據基礎；通過訪談篩選出與臨床實踐最相關的指標，提高了臨床適用性；結合德爾菲法和層次分析法， 以量性計算處理函詢專家的主觀評分，提高了指標權重的可信度，充分發揮了質性研究與量性研究相結合的優勢， 各步驟銜接緊密，保障了指標體系的科學性。

從研究方法來看，本研究采用德爾菲法進行專家論證，這是在指標體系構建過程中最常用的方法［16］，它是依據權威專家的學識、工作經驗、信息獲取渠道等因素，對指標進行評價并賦予相應權值的一種調查方法，通過多輪次的評價達成相對一致的專家意見，再經過對專家意見的集中度、離散度和協調性進行綜合檢驗，最終得到適用于該學科領域的具有可靠性的指標體系。

本研究納入的專家來自北京市、上海市、杭州市、武漢市、鄭州市、廣州市、深圳市等多個省市具有代表性的三級甲等醫院的臨床麻醉、 麻醉護理或護理管理專業， 在學科領域內的專業能力和學術能力得到行業認可，具有較高權威性，能夠在麻醉和護理專業方面等多維度提出有建設性的管理經驗。

從專家咨詢實施的結果來看，本研究經過3 輪專家問卷咨詢，問卷回收率均達到100.0%，顯示專家對于本研究表現出較高的積極性，同時也在一定程度上說明行業內對于PACU 敏感指標的建立的需求性較大；專家對于指標的權威系數均達到0.85 以上，充分表明專家對于敏感指標有著較為權威的認識。經過第3 輪咨詢后， 各項指標的變異系數均小于0.10，專家意見達到較好的集中程度。3 輪咨詢的肯德爾和諧系數為0.198～0.386（均P＜0.05），函詢專家對于本研究最終確定的PACU 護理質量敏感指標的認同程度具有協調性和一致性，保證了結果的可靠性。

本研究通過前期文獻搜集證據到3 輪專家咨詢，指標的敏感性經過反復的論證和修正。在指標體系構建階段，本研究結合PACU 護理工作的特點，以體現患者安全和護理質量為前提，建立符合我國國情的PACU 護理指標敏感體系，對于指標的采集和應用有著實際的可操作性。

3.2 PACU 護理質量敏感指標體系符合專科臨床實踐與護理管理特點

3.2.1 結構指標分析 護理資源的合理配置能夠為護理質量提供強有力的支撐。本研究將護理資源的結構分為人和床位兩部分，最終確定了“床護比”和“不同級別護士的比率”兩大結構指標。其中“床護比”對護理結構性特征的敏感性得到行業內的認可。同時，PACU 作為術后患者的過渡場所，其病床周轉率高導致護理人員輪轉快， 因此將床護比來反映護理人力資源的指標，獲得了函詢專家的一致認可。此外， 不同級別的護理能夠充分反映護理能力的高低，合理配置護理人力資源能夠進一步優化護理服務能力。護士級別越高，其臨床操作能力、應急協調能力、患者溝通能力等越高［17］。因此，將“不同級別護士的比率”納入指標體系，以此來體現護理團隊的專業性。

3.2.2 過程指標分析 過程指標作為PACU 護理質量的關鍵環節，對PACU 護理工作運行效率和護理質量有著重要影響。本研究通過對PACU 工作流程關鍵環節的梳理，制定PACU 患者轉入醫護交接達標率、術后疼痛評估準確率、用藥安全核查規范執行率等3 項過程指標，從患者交接、患者評估、風險的防范、用藥安全及疼痛管理等關鍵指標來體現PACU護理質量［18］。

PACU 作為麻醉恢復期手術患者的醫療活動場所，有別于普通病房及ICU 科室，其周轉速度快、患者生命體征不穩定的特點決定了PACU 對患者的轉入和轉出流程有著特殊性。根據《麻醉后監測治療專家共識（2021 版）》［19］的要求，手術醫生及相關護理人員相輔相成、各司其職，在保證患者生命安全的基礎上，遵循醫療核心制度完成其職責。患者手術后由手術室轉運至恢復室的轉運需要麻醉醫師、 手術醫師及手術室護士共同參與。研究表明［20］，手術交接缺陷是僅次于技術缺陷導致手術不良事件的第二大原因。在轉運交接的過程中，患者易出現意外脫管、墜床、缺氧等不良事件，因此為了保證患者高效、安全、有序地轉運交接流程，是PACU 需要重點關注的關鍵環節［21］。因此，對PACU 患者轉入醫護交接達標率的監測對患者的交接過程進行監測是首要的過程指標。在麻醉蘇醒的前期，患者生命體征依賴于外界護理的介入，發生低體溫或疼痛等并發癥的情況相對較多［22］，因此，恢復室護理手段的監測和介入要結合患者生命體征及時調整，保證患者術后生命體征的穩定。用藥安全核查規范執行率在PACU 具有其特殊性，由于復蘇期患者需要極其關注術后鎮痛和鎮靜等問題，鎮靜藥品在PACU 的使用頻率較高，而鎮痛和鎮靜藥品，在使用的全程中需要極其重視藥品臨床應用管理［23］，且由于患者在麻醉復蘇前期意識未完全恢復，無法與患者進行口頭身份核對。因此在PACU 中，藥品的醫囑審核、藥品使用以及未使用完的注射液回收等環節都要做好雙人核對和雙人雙簽，運用信息系統和現代化手段，規范全流程的用藥安全核查，才能更好確保患者用藥安全。

3.2.3 結果指標分析 結果指標是體現PACU 最終護理質量的關鍵指標，是評價臨床護理質量及護理活動的工具的直接體現及反映PACU 護士在復蘇護理工作中的風險識別能力和不良事件的防范［24］。本研究構建的護理質量敏感指標體系中，選取了術后低體溫復溫率、蘇醒延遲發生率、轉出延遲發生率、非計劃人工氣道拔除發生率、非計劃引流管拔除發生率和人工氣道拔除后非計劃二次插管率等6 個指標。通過電子病歷系統來統計分析并發癥發生情況，從各種并發癥的發生結果來反映PACU 患者護理管理流程存在的問題，通過分析和回顧麻醉患者的護理行為，以進一步形成標準化、規劃化的工作流程。

4 結論

本研究通過德爾菲法構建了PACU 護理質量敏感指標體系，該指標體系基于理論研究和實踐經驗，具有較高的協調性和一致性，為PACU 護理質量的管理提供科學性、可靠性、可操行性較強的依據。但由于不同區域的醫院在規模、廣度及深度等存在差異，部分敏感指標在構建過程中存在偏倚，下一步將根據PACU 護理質量敏感性指標創建適用于臨床的信息系統，在實踐中驗證指標的信度和效度，以促進PACU 護理質量的持續改進。