顱內外動脈搭橋術治療煙霧病的效果及對腦血流量的影響

蔡維平　湯李超　肖菲　王琦琨　方奕儒

【摘要】 目的：探討顱內外動脈搭橋術治療煙霧病的效果及對腦血流量（CBF）的影響。方法：將2018年10月-2021年10月福建醫科大學附屬漳州市醫院收治的100例煙霧病患者作為觀察對象，根據其手術方法差異性分為兩組。50例患者采取腦-硬腦膜-肌肉血管融合術（EDMS）治療，納入對照組，50例患者采取顳淺動脈-大腦中動脈分支直接吻合術結合EDMS（STA-MCA+EDMS）治療，納入觀察組。比較兩組血管重建效果、CBF、臨床癥狀及并發癥。結果：觀察組血管重建總有效率高于對照組（P<0.05）；觀察組并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后14 d、3個月CBF均較術前有所增高，觀察組CBF均較對照組優（P<0.05）；兩組術后14 d、3個月改良Rankin量表（mRS）評分均較術前有所降低，術后3個月，觀察組mRS評分較對照組低（P<0.05）。結論：采取STA-MCA+EDMS治療煙霧病患者，不僅能增加CBF，改善患者血流動力學，還有助于提高血管重建有效率，緩解臨床癥狀，且并發癥未見增加，安全性及預后性良好，值得臨床上大力推廣。

【關鍵詞】 煙霧病 顱內外動脈搭橋術 腦血流量 血管重建

Effect of Intracranial and External Artery Bypass Surgery for Moyamoya Disease and Its Influence on Cerebral Blood Flow/CAI Weiping， TANG Lichao， XIAO Fei， WANG Qikun， FANG Yiru. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 00-013

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intracranial and external artery bypass surgery for moyamoya disease and its influence on cerebral blood flow （CBF）. Method： A total of 100 patients with moyamoya disease treated in Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University from October 2018 to October 2021 were observed and divided into two groups according to the differences of their surgical methods. 50 patients who were treated with encephaio-duroarterio-synangiosis （EDMS） were included in the control group， while 50 patients who were treated with superficiai temporai artery-middie cerebrai artery anastomosis combining with EDMS （STA-MCA+EDMS） were included in the observation group. The effect of vascular reconstruction， CBF， clinical symptoms and complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of vascular reconstruction in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the observation group and the control group （P>0.05）. The CBF of the two groups were increased at 14 d and 3 months after operation， and the CBF of the observation group were superior than those of the control group （P<0.05）. The modified Rankin scale （mRS） scores of the two groups were lower at 14 d and 3 months after operation， and the mRS scores of the observation group was lower than that of the control group at 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion： STA-MCA+EDMS in the treatment of moyamoya disease not only increases CBF and improves hemodynamics， but also helps to improve the efficiency of vascular reconstruction and relieve clinical symptoms， and the complications have not increased， with good safety and prognosis， which is worth popularizing in clinic.

[Key words] Moyamoya disease Intracranial and external artery bypass surgery CBF Vascular reconstruction

First-author's address： Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Zhangzhou 363000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.003

煙霧病（moyamoya disease，MMD）作為一種慢性進展性疾病，臨床以大腦前動脈及中動脈出現血管堵塞和封閉為主要表現，經血管造影技術檢測即可診斷病癥，主要以顱內底部可見煙霧狀造影為主要表現[1]。MMD主要是根據患者臨床癥狀來劃分，可分為出血性和缺血性兩種類型，且地域特征明顯，首例病例是在日本檢出，之后其他國家也陸續發現[2]。據相關統計結果顯示，我國MMD患者出現缺血性和出血性的概率基本相同，出血癥狀以腦內出血、蛛網膜出血、頭痛癲癇等為主[3]。煙霧現象并不是MMD患者的特殊癥狀表現，腦膜炎、動脈硬化、腦部放射治療等都會導致其顱內出現陰影。目前，MMD臨床治療包括保守療法和手術療法，保守療法主要是用阿司匹林、氯吡格雷等藥物抗凝，但其常見毒副作用，給臨床用藥造成一定限制，并影響患者遵醫行為。外科手術是通過顱內外動脈搭橋，降低其腦缺血次數和持續時間，從而提高患者腦功能和改善其遠期預后[4]。顱內外動脈搭橋術作為煙霧病患者常用外科術式，治療模式非常多元化，如顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術、腦-硬腦膜-動脈貼敷術（encephaio-duroarterio-synangiosis，EDAS），或是聯合上述術式進行治療，但目前對上述手術療法所得療效仍未有明確報道證實哪種更優。基于此，本次研究將2018年10月-2021年10月于福建醫科大學附屬漳州市醫院收治的MMD患者100例作為觀察對象，對比EDMS和顳淺動脈-大腦中動脈分支直接吻合術結合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術（superficiai temporai artery-middie cerebrai artery anastomosis combining with encephaio-duromyo-synangiosis，STA-MCA+EDMS）對患者療效和腦血流量水平的影響，所得結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年10月-2021年10月于本院收治的100例MMD患者作為觀察對象。納入標準：（1）術前配合全腦血管造影（DSA）或磁共振血管造影（MRA）檢查，并滿足以下幾點條件，①造影檢查提示患者頸內動脈末端（TICA）出現狹窄或閉塞，和/或大腦前動脈（ACA）和/或大腦中動脈（MCA）起始段有狹窄問題發生；②腦內動脈血管網出現異常障礙；③單側或雙側發病。（2）經DSA、MRA檢查后，與日本厚生省公布的《煙霧病診斷治療指南》中的診斷標準相符[5]。（3）術前經頭顱CT或MRI檢查后可確定疾病類型（出血型或缺血型），對研究所選術式均可耐受，有明確手術指征。排除標準：（1）合并顱內腫瘤、動脈瘤、血管急性和顱腦損傷等其他顱內疾病；（2）合并嚴重認知障礙；（3）合并嚴重心臟病；（4）合并動脈粥樣硬化、系統性紅斑狼瘡等免疫性疾病、多發性神經纖維瘤等其他原因引發的顱內血管狹窄。根據手術療法差異性分為觀察組和對照組，每組50例。患者均對研究和手術方案表示知情且同意。本次研究均經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法 觀察組采取STA-MCA+EDMS進行治療，具體手術方法如下：全身麻醉完成后，患者平躺，頭部朝向右側（左側），在左側（右側）額葉顳淺血管處劃出一道半環形的切口，用傳統的消毒方法進行鋪布，按照標記線將頭皮切開，從顳淺筋膜的表層剝離出皮瓣，同時注意對顳淺血管進行保護，避免碰觸。沿著顳肌連接處將顳肌切開，將其皮瓣向上翻轉。在頭骨上鑿孔，銑下游離骨瓣，做好止血工作后懸吊硬膜，剪開硬腦膜，在保證腦膜中血管完整性的同時將硬腦膜向后翻轉，平鋪覆蓋在骨窗外下腦表面。將顳淺動脈頂支進行皮瓣分離，經顳肌區導入大腦表層，對顳淺動脈頂支斷端的筋膜和血管外膜進行修整，保留1 cm長度，以便進行吻合術。于側裂后處找到一條受體血管，將M4從蜘蛛網膜中剝離出來，用動脈瘤夾暫時封住，再做一道與顳淺動脈頂支斷端相等的切口，后用10.0滑線縫合二者行端側吻合，再取下臨時阻斷夾，使縫合口不出血，保持血液循環順暢。采用吲哚菁綠造影證實動脈血管已經恢復通暢。術畢對術區進行反復沖洗，直至未見活動性出血情況。采用顳肌皮瓣內面貼覆蓋于左（右）額顳葉，對顳肌皮瓣外周與硬腦膜邊緣進行間斷縫合。將骨瓣下側2～3 cm組織進行咬除，以避免擠壓供體動脈及顳肌，復位骨瓣后，再用3枚連接片和6個鈦金屬螺釘做好固定工作。將一支引流置入皮下組織，縫合頭皮，完成手術。對照組采取EDMS術進行治療，具體操作方法為：麻醉結束后，患者采用一側頭部仰臥姿勢，采用改進的翼點進路措施，常規消毒鋪巾后，在前額顳部做弧狀切開，分層切開頭皮、皮下，將皮瓣分離和完成顳肌剝離，同時注意做好顳深動脈網的保護工作。用銑刀進行骨窗建立，大小在8 cm×6 cm左右，完成顳肌止血后，貼敷于顱面，將其沿外側與硬腦膜的邊界進行縫合，觀察是否有出血，將骨瓣下側咬除，避免壓迫到顳肌和顱腦血液供應。用鈦板將骨瓣板緊固，之后在皮下進行引流管留置，逐層縫合頭皮，完成手術。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組血管重建效果、手術前后的腦血流量、癥狀變化和并發癥發生情況。（1）血管重建效果：兩組患者術前及術后14 d均進行數字減影血管造影（digitai subtraction angiography，DSA）檢查，之后對比其大腦側支循環和顱內血運代償情況變化，并應用松島分級進行血管重建效果評估，分為優秀、良好、差3個等級。患者DAS影像中可見重建血管灌注范圍較大，供血區明顯，且超出MCA供血區范圍達到2/3，視為優秀；患者DAS影像中可見重建血管灌注范圍在MCA供血區中占據范圍在1/3～2/3，視為良好；差：患者DAS影像中重建血管灌注范圍在MCA供血區中所占比不超過1/3。血管重建總有效=優秀+良好。（2）腦血流量（CBF）：記錄兩組患者術前、術后14 d及術后3個月的CBF，均進行CT灌注成像（CTP）檢查完成指標檢測，可有效評估其顱內缺血程度和血液流動速度。（3）癥狀評分：采取改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）對患者術前、術后14 d及術后3個月的癥狀進行評分，分值范圍在0～6分。0分：沒有任何癥狀表現；1分：癥狀輕微，可正常生活；2分：行動稍有困難，但是生活上可以自理，無需他人幫助；3分：中等程度傷殘，能夠自主走路；4分：中、重度傷殘，無法走路；5分：嚴重殘疾，無法自主控制大小便；6分：死亡[6]。mRS量表得分越低，表明患者癥狀改善越顯著。（4）并發癥：記錄兩組患者圍手術期并發癥發生情況，包括硬膜外腫塊、短暫性神經功能障礙、腦積水。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，兩組間比較采用字2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男30例，女20例；年齡37～70歲，平均（46.18±5.19）歲；Suzuki分期：Ⅲ期15例，Ⅳ期25例，Ⅴ期6例，Ⅵ期4例；疾病類型：缺血性20例，出血性30例；發病部位：左側28例，右側22例。對照組男33例，女17例；年齡36～69歲，平均（45.79±6.14）歲；Suzuki分期：Ⅲ期13例，Ⅳ期27例，Ⅴ期7例，Ⅵ期3例；疾病類型：缺血性18例，出血性32例；發病部位：左側29例，右側21例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血管重建效果比較 觀察組血管重建總有效率高于對照組（字2=10.187，P=0.001），見表1。

2.3 兩組手術前后CBF比較 術前兩組CBF比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后14 d、3個月CBF均較術前有所增高，觀察組CBF均較對照組優（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術前后mRS評分比較 兩組術前及術后14 d的mRS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后14 d、3個月mRS評分均較術前有所降低，術后3個月，觀察組mRS評分較對照組低（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率與對照組相比，差異無統計學意義（字2=0.071，P=0.790），見表4。

3 討論

MMD作為一種進行性狹窄病癥，以Willis環兩側分支動脈為主導，有甚者還會引發動脈血管阻塞，對患者生命安全構成極大威脅。MMD具有較強的家族性，即患者病因與其家族遺傳相關，疾病主要分為兩個高峰期，分別是兒童和青壯年，以腦缺血和顱內出血作為疾病主要臨床表現。臨床認為，10歲之前的MMD患兒，疾病多是缺血型類型，但在成年人中最常見的疾病類型是出血型。近年來，據相關統計結果顯示，我國MMD發病率呈逐年增加之勢，但目前對患者疾病診治仍存在較大爭議[7-8]。DSA是影像科診斷MMD的常用檢查手段，也是當前臨床診斷煙霧病的金標準。當前臨床治療MMD是以保持良好的CBF為基本準則，藥物治療對患者病情僅起到一定緩解作用，無法達到根治效果，故臨床仍然是以外科手術為主要治療手段，通過改善患者癥狀和神經功能來提高治療效果，但手術方式選擇方面仍有較大爭議[9-10]。臨床上常用的手術血管重建方法有直接或間接性進行血管搭橋和聯合搭橋。目前已知，小兒可采用間接搭橋，而成年人則更適用于直接搭橋。但是，在臨床上，考慮到患者血管彎曲、管壁薄、吻合難度大等特點，搭橋手術不僅易造成血管損傷問題發生，還對手術醫師有較高操作要求[11-12]。顳肌貼敷術是利用顳深動脈供血的顳肌皮層，使顳淺動脈與顳肌表層、腦表層的血管形成側分支來促進循環，進而增加CBF，改善患者缺血性和神經性缺損問題，是目前臨床治療成人MMD的重要外科技術[13-14]。

基于以上，本次研究以成年患者為病例對象，主張采取聯合術式完成顱內外動脈搭橋，即STA-MCA+EDMS，結果顯示觀察組血管重建效果、術后CBF、mRS評分等指標，均優于選擇單一EDMS治療的對照組。評估兩種術式的安全性，觀察組圍手術期并發癥發生率與對照組比較無差異（P>0.05），表示此類手術方法具有較高可行性，還可以提高患者整體療效和改善神經功能，促進CBF增加。究其原因，聯合術式中，通過搭橋血管將顱外血管引入顱內，開辟新的途徑來維持腦血流正常循環，促進患者CBF迅速增加，從而改善MCA供血問題，抑制顱底煙霧血管新生速率，進而有效緩解疾病引發的腦血供灌注不足癥狀，滿足腦細胞供氧的同時也為恢復腦神經功能奠定良好基礎條件，是促進患者預后改善和癥狀緩解的關鍵因素[15-16]。遠期預后更能體現患者經手術治療后的獲益情況，從本研究結果中可以看到，患者術后3個月的CBF、mRS評分均較術前有明顯改善。手術在患者腦中動脈和顳淺動脈之間進行分支搭橋，將顱外血流導入顱內，為手術一側的腦部提供營養，并逐步構建出一張新生血管網，以促進局部微循環的恢復，最終促進其神經功能趨向于好轉，進而提高患者的生活能力[17-18]。除此之外，需注意的是，顱內外搭橋手術對術者操作要求較高，需要主刀醫師通過反復練習來增加臨床經驗，包括術前確定供血和受血血管，通常會選擇顳淺動脈頂支和MCA的M4段。DSA檢查是術前重點環節，可以確定患者血管發育情況、長度、位置、粗細，確定手術指征和便于術中完成血管吻合。為了避免術后血管再次引發狹窄，術中通常使用間斷縫合[19-20]。在吻合結束后，要通過術中超聲檢查或吲哚菁綠血管造影來評估血液循環。本次研究不足之處在于成年MMD病情比較復雜，加上所選樣本數較少、后續追蹤期短等問題，都會影響到研究結果，后續需通過增加樣本數量和延長隨訪時間來提高數據真實性，為臨床提供更多具有客觀性的評估依據。

綜上所述，采取STA-MCA+EDMS治療MMD患者，不僅能增加CBF，改善患者血流動力學，還有助于提高血管重建有效率，緩解臨床癥狀，且并發癥未見增加，安全性及預后性良好，值得推廣。

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（收稿日期：2023-01-06） （本文編輯：陳韻）