同指指動脈逆行島狀皮瓣與背側支島狀皮瓣修復指端缺損的效果對比

賴雪云 盧素文 蔣靜

[摘要]目的：對比同指指動脈逆行島狀皮瓣與指動脈背側支島狀皮瓣修復指端缺損的臨床治療效果。方法：回顧性選取2015年4月-2020年5月筆者醫院收治的192例指端缺損患者臨床資料，根據不同皮瓣修復術分為三組，其中行鄰指皮瓣修復的56例患者為對照組，行指動脈逆行島狀皮瓣修復的70例患者為逆行組，行指動脈背側支島狀皮瓣修復的66例患者為背側支組，比較三組手術時間、住院時間、指關節活動度、兩點辨別覺、皮瓣感覺功能、患指皮膚顏色、術后并發癥及患指預后情況。結果：三組手術時間、近側指關節活動度及遠側指關節活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；逆行組兩點辨別覺優于對照組和背側支組（P＜0.05），逆行組與背側支組住院時間短于對照組（P＜0.05）。術后1年，三組皮瓣感覺功能優良率數值比較，逆行組＞背側支組＞對照組，三組間及兩兩組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后半年，三組患指皮膚顏色優良率數值比較，逆行組＞背側支組＞對照組，三組間及兩兩組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后半年內，逆行組術后并發癥發生率低于對照組和背側支組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后1年，逆行組患指各指標（皮瓣血運、外形美觀情況及感覺功能狀態）均優于對照組和背側支組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：同指指動脈逆行島狀皮瓣與指動脈背側支島狀皮瓣均可修復指端缺損，但指動脈逆行島狀皮瓣修復其術后并發癥發生率更低、外形美觀狀態更好、皮瓣顏色恢復更佳、皮瓣感覺功能更優，值得臨床推廣。

[關鍵詞]修復；指端缺損；指動脈；逆行島狀皮瓣；背側支島狀皮瓣

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0050-04

Comparison of the Effects of the Same Finger Digital Artery Retrograde Island Flap and Dorsal Branch Island Flap in Repairing Finger Tip Defects

LAI Xueyun，LU Suwen，JIANG Jing

（Department of Surgery，Hainan Provincial People's Hospital，Haikou 570311，Hainan，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effects of retrograde island flap of the same finger artery and the digital artery dorsal branch island flap in repairing fingertip defects. Methods? Clinical data of 192 patients with finger tip defect admitted to the author's hospital from April 2015 to May 2020 were retrospectively selected and divided into three groups according to different flap repair operations. Among them，56 patients with adjacent finger flap repair were the control group，and 70 patients with reverse digital artery island flap repair were the reverse group. Sixty-six patients who underwent dorsal branch of digital artery island flap were included in the dorsal branch group. The operation time，length of stay，range of motion of knuckle joint，two-point discrimination，sensory function of the flap，skin color of the finger，postoperative complications and prognosis of the finger were compared among the three groups. Results? There were no significant differences in operating time，proximal and distal phalangeal range of motion among the three groups （P＞0.05）. Two-point discrimination in the retrograde group was better than that in the control group and the dorsal rami group （P＜0.05），and the length of hospitalization in the retrograde group and the dorsal rami group was shorter than that in the control group （P＜0.05）. One year after surgery，the superior and excellent rate of sensory function of the three groups was compared，the retrograde group ＞ the dorsal rami group ＞ the control group，and there were statistically significant differences among the three groups and between the two groups （P＜0.05）. Half a year after surgery，the good and good rate of skin color of the affected finger in the three groups was compared，the retrograde group ＞ the dorsal rami group ＞ the control group，and there were statistically significant differences among the three groups and between the two groups （P＜0.05）. Within half a year after surgery，the incidence of postoperative complications in the retrograde group was lower than that in the control group and the dorsal rami group，with statistical significance （P＜0.05）. One year after surgery，all indexes of the affected finger in the retrograde group （skin flap blood circulation，appearance and sensory function） were better than those in the control group and the dorsal rami group，with statistical significance （P＜0.05）. Conclusion? Both the retrograde island flap of the same finger artery and the digital artery dorsal branch island flap can be used to repair fingertip defects. However，the former can achieve a lower incidence of postoperative complications，better appearance，color recovery and flap sensory function，worthy of clinical promotion.

Key words： repair; fingertip defect; digital artery; retrograde island flap; dorsal branch island flap

指端缺損是臨床急診常見手外傷，一般由切割、壓砸、撕脫等原因導致，手術是重要治療方式，常見手術包括殘端縫合、局部推進皮瓣、游離植皮、指尖再植再造等[1-3]。指端在日常生活、工作中發揮重要作用，其缺損修復需要考慮感覺功能、外形美觀，故給予患者理想有效的治療具有重要意義[4-6]。皮瓣修復具有保留手指長度、覆蓋深部組織裸露、保留指甲等優點，是臨床首選方式[7-8]。指端缺損常合并指骨外露，為保留指骨及手指長度，須利用帶血供的組織瓣覆蓋缺損。基于此，本研究對同指指動脈逆行島狀皮瓣與指動脈背側支島狀皮瓣在指端缺損修復中的效果進行對比研究，以期為臨床提供更多參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性選取2015年4月-2020年5月筆者醫院收治的192例指端缺損患者為研究對象，入組患者按不同皮瓣修復分為三組。納入標準：①受傷至入院時間＜12 h，可接受手術者；②均為單個手指受傷；③無指腹受損者。排除標準：①心、肝、腎等重要器官功能循環障礙者及凝血功能障礙者；②有精神系統、內分泌系統、免疫系統疾病者及惡性腫瘤者；③骨質外露皮膚缺損者；④指端末節脫套傷者。三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審批，所有患者均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前皮瓣設計

1.2.1.1 對照組：選擇鄰指皮瓣，以美藍標記缺損輪廓，樣布在缺損區取樣，以中節指骨頸橈側或尺側側中線為蒂，以斜跨中節指背斜線為軸，取皮瓣時要比創面大1 mm，且蒂部預留一定活動度，切取前使受傷指屈曲，并讓缺損部位盡量貼近供區蒂部近端，于指伸肌腱以上平面切取皮瓣，保留伸肌腱腱膜。

1.2.1.2 逆行組：選擇傷指近節側設計皮瓣，在小指橈側或示指、中指、環指尺側以指動脈為血管蒂，其體表投影為軸線，旋轉點以不超過遠側指間關節水平為宜。皮瓣切取應大于指端缺損面積，切取時在皮瓣近端指固有神經背側支發出位置進行銳性分離，同時應注意將其包含于皮瓣內。將指掌側神經血管束暴露，并將指固有神經游離且放回原處，不包含在皮瓣內。切取皮瓣蒂時注意保留指動脈周圍約5 mm皮下軟組織，在進行皮瓣轉位前，使用血管夾夾閉近端指動脈，注意其血運情況，若血運效果好，則于皮瓣近端切斷且對指動脈結扎，使其通過蒂部中的指動脈對皮瓣供血。

1.2.1.3 背側支組：選擇傷指中節、近節背側設計皮瓣，當指端缺損在遠指關節周圍或偏背側，皮瓣選擇區域為中節背側；當指端缺損在末節指遠端或偏掌側，皮瓣選擇區域為近節背側。對指動脈背側支體表投影進行標記，旋轉點以指固有動脈中節指骨中點、近側指間橫紋約6 mm位置或遠側指間關節水平附近背側支發出位置進行旋轉，皮瓣軸線為旋轉點到對側近指間關節側中點連線為準。切取皮瓣時，在皮瓣近端設計線處切開皮膚，對指固有神經背側支進行解剖并游離至一定長度后切斷，使其能與受區指神經進行吻合。然后切開皮瓣并將其由近端向遠端游離直至旋轉點，皮瓣蒂長度應大于旋轉點至創面距離，皮瓣游離完成后，放止血帶對其血運情況進行觀察，血運良好則進行轉位覆蓋。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 對照組：行鄰指皮瓣修復。患者接受臂叢麻醉，常規沖洗、消毒傷口。切取皮瓣，確認血運良好后，在缺損部位縫合固定，并于供區切取上臂內側刃厚皮片覆蓋，傷指選擇0.8克氏針固定在供區指。術后給予抗炎、消腫治療，抬高患肢，兩周后拆線，在專業指導下進行康復訓練。

1.2.2.2 逆行組：行指動脈逆行島狀皮瓣修復。患者接受臂叢麻醉，常規沖洗、消毒傷口。將皮瓣進行180°翻轉，使其覆蓋指端創面，同時為避免皮瓣蒂部受壓，應于皮瓣近端蒂部預留合適三角形皮條，皮瓣轉位完成后對創面指固有神經殘端和指固有神經背側支近端進行吻合，保持張力適中，對皮瓣邊緣與受區進行縫合。完成后選取中厚或全厚皮片將供區創面覆蓋，縫合后加壓包扎。術后給予抗炎、消腫治療，抬高患肢，兩周后拆線，在專業指導下進行康復訓練。

1.2.2.3 背側支組：行指動脈背側支島狀皮瓣修復。患者接受臂叢麻醉，常規沖洗、消毒傷口。皮瓣轉位覆蓋后，縫合指固有神經背側支和創面指固有神經殘端，在無張力條件下縫合皮瓣與其受區。皮瓣供區選擇中全厚皮片移植覆蓋，打包加壓包扎。術后給予抗炎、消腫治療，抬高患肢，兩周后拆線，在專業指導下進行康復訓練。三組均隨訪觀察1年。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術臨床指標：記錄三組手術時間、住院時間及術后1個月患指近側指關節活動度、遠側指關節活動度、兩點辨別覺；

1.3.2 皮瓣感覺功能：術后1年，根據英國醫學研究會（BMRC）評定標準[9]評估三組皮瓣感覺功能。其中，手部無任何感覺為S0級，存在深部痛覺為S1級，存在淺痛覺、有少許觸覺為S2級，淺痛覺、觸覺完全恢復為S3級，手部敏感、感覺正常為S4級。以S0為差，S1～S2為可，S3為良，S4為優，優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.3.3 患指皮膚顏色：術后半年，評估各組患指皮膚顏色。皮膚色澤與溫度正常即為優，皮膚色澤稍暗、溫度略低即為良，皮膚蒼白、怕冷即為中，皮膚灰暗或發紺即為差。

1.3.4 術后并發癥：記錄三組術后半年內皮瓣表皮壞死、皮瓣腫脹、感染、皮瓣血管危象等并發癥發生情況。

1.3.5 預后：術后1年，評估三組患指皮瓣血運、外形美觀情況及感覺功能狀態。患指顏色紅潤、溫度正常、針刺出血即為皮瓣血運良好；患指外觀恢復良好即為外形美觀；患指能活動、有感覺即為感覺功能良好。

1.4 統計學分析：采用SPSS 20.0軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x?±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較行F檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 三組患者手術臨床指標比較：三組手術時間、近側指關節活動度及遠側指關節活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；逆行組兩點辨別覺優于對照組和背側支組（P＜0.05）；逆行組與背側支組住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組患指皮瓣感覺功能比較：術后1年，三組皮瓣感覺功能優良率數值比較，逆行組＞背側支組＞對照組，三組間及兩兩組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 三組患指皮膚顏色比較：術后半年，三組患指皮膚顏色優良率數值比較，逆行組＞背側支組＞對照組，三組間及兩兩組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 三組患指術后并發癥比較：術后半年內，逆行組術后并發癥發生率低于對照組和背側支組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 三組患指預后比較：術后1年，逆行組患指各指標均優于對照組和背側支組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

2.6 典型病例：見圖1。

3? 討論

指端缺損可對指端皮膚、指骨、甲床、手部功能及日常生活造成嚴重影響，如何修復指端缺損使其在結構、功能及形態方面達到理想狀態，是臨床一直探究的熱點[10-11]。指動脈逆行島狀皮瓣與指端組織結構相似，與腹壁皮膚比較擁有更多神經末梢，包括觸覺小體和痛覺小體，以上神經末梢是皮瓣后期觸痛覺功能恢復的重要基礎。手術時指固有神經背側支與創面指固有神經殘端吻合，不僅能減少指端假性神經瘤發病，還可有效促進皮瓣內神經末梢功能恢復，加速皮瓣觸痛覺重建，對患者日常生活工作具有重要意義。

本研究顯示逆行組兩點辨別覺、皮瓣感覺功能及皮膚顏色恢復均優于對照組、背側支組，分析其原因可能為指動脈逆行島狀皮瓣供血來自指背動脈網筋膜蒂，其血運充足，且指背島狀皮瓣中的營養血管可與皮下血管網進行吻合為皮神經營養血管蒂島狀皮瓣進行血供，因此皮瓣感覺功能、顏色恢復更為理想[12-13]。指動脈逆行島狀皮瓣以遠端為蒂皮瓣，其動脈血供、靜脈回流以逆行正常生理方式進入皮瓣。該皮瓣與受損創面質地接近，手術操作簡單，供區隱蔽性強可形成良好外觀[14]。本研究顯示，采用指動脈逆行島狀皮瓣可減少術后并發癥發生，可能得益于皮瓣血供豐富，可降低術后血管危象風險[15]。另外，指動脈逆行島狀皮瓣修復可一次完成，制動時間不長，有利于術后早期康復鍛煉，可減少關節僵硬發生。術后1年預后情況顯示逆行組皮瓣血運、外形美觀及感覺功能情況均優于鄰指皮瓣修復和背側支島狀皮瓣修復，與宋飛等[16]結論一致，表明在指端缺損修復中實施指動脈逆行島狀皮瓣修復有利于患者近期預后，但其遠期恢復效果還有待進一步研究。為更好促進指端缺損修復結合本研究手術時所遇到的問題，特對指動脈逆行島狀皮瓣修復經驗進行總結：①對指固有神經皮支進行辨別時，由于其出現位置不定，應仔細辨認標記；②該指動脈皮瓣可順行或逆行設計，以覆蓋指端、指腹及手指重要部位創面；③皮瓣旋轉點應該于指端創面以近1～1.2 cm處，該側血管神經束不宜過多向遠端延伸，以確保皮瓣血供；④在掀起皮瓣時連同該側指固有動脈及其周圍間質組織一并掀起，僅把指固有神經保留于原位，為恢復術后皮瓣感覺，在掀起皮瓣時，也可把指背側神經一并帶上，待覆蓋創面后，把神經近端與該側指固有神經遠端做外膜縫合；⑤皮膚切口位側中線，以防術后出現皮膚攣縮線；⑥由于此皮瓣修復會對一側指動脈造成損傷，導致患指供血減少引起患指冬季發冷，耐寒性差，應做好相關保障措施。

綜上，指端缺損可選擇同指指動脈逆行島狀皮瓣或指動脈背側支島狀皮瓣修復，但指動脈逆行島狀皮瓣在術后感覺功能、外形美觀方面較背側支島狀皮瓣臨床效果更好，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]Zhang W，Fang J，Lu Y，et al.Bilateral flaps based on the dorsal branches of the proper digital artery：A reliable reconstruction in one-stage for the multiple defects in one finger[J].Injury，2021，52（3）：532-536.

[2]郭朝劍，帥明，徐敏，等.順行及逆行指動脈島狀皮瓣修復指端缺損的臨床療效比較[J].局解手術學雜志，2018，27（2）：102-106.

[3]劉洋洋，官建中，高許斌，等.一種改良的逆行指固有動脈島狀皮瓣切取方法及臨床效果[J].中華全科醫學，2018，16（11）：1790-1792，1930.

[4]Arsalan-Werner A，Brui N，Mehling I，et al.Long-term outcome of fingertip reconstruction with the homodigital neurovascular island flap[J].Arch Orthop Trauma Surg，2019，139（8）：1171-1178.

[5]曹怡，杜子婧，韓冬，等.指動脈終末指背支逆行島狀瓣修復指端缺損的感覺功能評價[J].組織工程與重建外科雜志，2019，15（5）：338-341.

[6]周鵬飛，劉宏君，張乃臣，等.縫合與不縫合指固有神經掌側皮支的指動脈逆行島狀皮瓣修復指端軟組織缺損的療效比較[J].中華手外科雜志，2019，35（3）：232-234.

[7]李啟朝，姜建忠，劉煥軍，等.間指皮瓣修復手指指端皮膚軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志，2018，32（12）：1621-1622.

[8]郭慧芳.皮瓣整形修復小兒手燒傷后瘢痕攣縮畸形的功能恢復情況及療效研究[J].中國美容醫學，2019，28（5）：107-110.

[9]朱家愷，盧傳新，王書成，等.周圍神經外科學[M].海口：三環出版社，1991：35-38.

[10]Feng S M，Sun Q Q，Cheng J，et al.A novel approach for reconstruction of finger neurocutaneous defect：a sensory reverse dorsal digital artery flap from the neighboring digit[J].Orthop Surg，2017，9（4）：372-379.

[11]董玉金，張鐵慧，徐連春.不同類型的游離橈動脈掌淺支穿支皮瓣修復指端缺損[J].中華顯微外科雜志，2020，43（2）：136-140.

[12]Luan Z，Liu B，Jiang H，et al.Reverse first dorsal metacarpal artery flap repair of a right thumb epidermis granuloma： A case study[J].Oncol Lett，2019，18（3）：2384-2387.

[13]王輝，楊曉溪，王斌，等.帶神經同指指動脈逆行島狀皮瓣與指動脈背側支島狀皮瓣修復指端缺損效果比較[J].中華整形外科雜志，2017，33（4）：263-267.

[14]Sundaramurthy N，Venkata Mahipathy S R R，Durairaj A R.Why borrow from Peter when Paul can afford it？ Reverse homodigital artery flap for fingertip reconstruction[J].Indian J Plast Surg，2017，50（2）：187-192.

[15]劉小智，宋坤修，馬丙棟，等.順行及逆行指動脈島狀皮瓣在修復指端缺損中的應用[J].實用骨科雜志，2019，25（1）：71-73.

[16]宋飛，江敏，方鑫，等.指動脈逆行島狀皮瓣與指端側方轉移皮瓣治療手指指端缺損的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2019，34（5）：543-544.

[收稿日期]2021-11-23

本文引用格式：賴雪云，盧素文，蔣靜.同指指動脈逆行島狀皮瓣與背側支島狀皮瓣修復指端缺損的效果對比[J].中國美容醫學，2023，32（5）：51-54.