疏肝解郁方聯合針刺治療腦卒中后抑郁療效觀察*

趙薇薇，王震，趙鴻芳，魏多雨，朱文旭，李晚

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230001

腦卒中在我國發病率較高，《中國心血管病報告2017》[1]曾指出，我國已然存在超千萬的腦卒中患者，是導致我國人民殘疾和死亡的主要慢性疾病。PSD 是臨床常見的腦卒中后并發癥，影響約1/3 的卒中后幸存者，臨床表現為發生腦卒中的各種肢體功能障礙，并且會出現以情緒低沉、精神運動遲緩、興趣減弱為特征表現的一種情感障礙綜合征。中醫把腦卒中抑郁歸“中風”“郁病”“臟躁”的范疇。本病屬中醫神志病類范疇，基本病機為“腦絡受損、神失所主”，病機關鍵在于“肝失疏泄、肝氣郁滯”，目前大部分學者認為因虛致實是卒中后抑郁的發病根本，標實則大多與氣滯、血瘀、痰濕等密切相關，故其治療從心、肝、脾、腎4 個方面辨證論治，以調肝、扶脾、化痰通絡為法，標本同治，進而發揮治療作用[2]。多項研究表明：針刺對卒中后抑郁有明顯療效，且安全、綠色、患者易于接受，值得大范圍推廣[3-5]。有研究采用柴胡疏肝散加針刺配合三級康復治療腦卒中后抑郁，此研究證實柴胡疏肝散可明顯改善卒中后抑郁患者的情緒低落、焦慮以及精神抑郁狀態[6]。目前認為PSD 的治療關鍵在于疏肝理氣，疏肝解郁方為安徽省針灸醫院腦病六科協定方，用于治療肝氣郁結型卒中后抑郁，應用廣泛、安全有效且療效顯著。本文探討疏肝解郁方聯合針刺治療卒中后抑郁的效果，為臨床診治本病提供一個新方法思路，報告如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇安徽省第二附屬醫院2021 年6 月—2022 年8 月間收治的PSD 患者60 例，按簡單隨機法分為2組（觀察組、對照組），每組30 例，2 組患者性別、年齡、PSD 病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。見附表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別 性別（男/女）/例 年齡/歲 病程/d觀察組 （15/15） 58.53±7.39 145.77±32.20對照組 （14/16） 60.60±5.46 132.76±20.94

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準 《急性腦卒中的診斷與治療新進展》[7]內有關診斷標準，《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[8]內相關診斷標準；臨床表現為情緒低落，悲觀厭世， 精神運動遲緩、興趣減弱、煩躁易疲勞以及思維遲緩等。

2.2 中醫診斷標準 《中藥新藥臨床研究指導原則》臟腑諸證考察與分析[9]中卒中診斷標準，《抑郁癥中醫證候診斷標準及治療方案》[10]中抑郁癥肝氣郁結相關標準，癥見情緒抑郁，焦慮不振，胸悶脅脹，善太息，易怒善哭，舌苔薄白，脈弦細。

3 納入、排除標準

3.1 納入標準 ①符合上述卒中后抑郁的中、西醫診斷標準；②腦卒中前無精神類病史，如：精神障礙、智力障礙等其他病變；③意識清醒，能配合研究④30＜年齡＜85 歲，性別無要求；⑤近兩周內未接受該病的相關治療；⑥研究經醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意并簽同意書。

3.2 排除標準 ①不符合上述卒中后抑郁的中、西醫診斷標準；②HAMD-17 評分＜17 分；③伴有顱內腫瘤、變性性疾病、遺傳代謝類疾病、顱腦外傷等病史的患者；（4）合并肝、腎功能或心臟功能嚴重不全的對象；⑤有抑郁病史或曾經服用過抗抑郁藥物的患者；⑥重度認知功能障礙的，且無法配合的患者；⑦對此次研究所用藥物過敏的對象；⑧近兩周接受過該病相關治療而影響療效判斷的患者。

4 治療方法

2 組均對原基礎病進行控制血壓、控制血糖、穩定斑塊、改善循環及其他危險因素，可配合適當康復訓練，防止基礎病進一步促使誘發病情加重。

4.1 對照組 按《針灸治療學》[11]中風治療給予常規針刺，主要選穴有：百會、風府、水溝、神庭、神門、四神聰、印堂、內關、三陰交、合谷、太沖、行間、俠溪及期門穴等，氣郁化火者可加用中脘、大敦、內庭清肝瀉火。操作：用華佗牌0.20×0.25mm 不銹鋼無菌毫針，病人取仰臥位，醫者消毒本人、針及病人皮膚，頭面部腧穴平刺，余穴直刺，上穴得氣后行平補平瀉，留針30min，中間行針一次，針刺1 次/d，一周休息一次，一周為一療程，共8 個療程。

4.2 觀察組 在對照組常規針刺（進針手法和進針深度同常規針刺組）的基礎上，給予疏肝解郁方治療加減，組方：柴胡8g，炒白芍15g，當歸10g，茯苓15g，茯神15g，丹皮12g，山梔8g，遠志10g，合歡皮10g，香附8g，郁金10g，石菖蒲10g，甘草6g。痰多者加半夏、紫蘇，陰虛火旺者加知母、黃柏，腹脹者加山楂、神曲，心神不安者加大棗、夜交藤，病情急重者全方加量加重，水煎取汁，每次250 mL，2 次/d。療程同常規針刺組。

5 療效觀察

5.1 觀察指標 HAMD 評分[12]采用24 項的量表進行評分，包括精神及軀體性焦慮、抑郁情緒狀態、工作和愛好、有罪感、疑病等，可反映抑郁嚴重程度，分數越高，抑郁程度越重。

5.2 PSQI 評分[13]反映病人睡眠質量，得分越高，表明夜寐質量愈差。

5.3 5-HT 含量水平[14]用雙抗體夾心法檢測治療前、后病人5-HT 的含量，含量愈高，抑郁好轉程度愈好。

6 療效評定指標

顯效：病人抑郁癥狀幾乎消失，HAMD 量表評分至7 分以下； 有效：病人某些癥狀好轉，HAMD 量表評分降至7 ～17 分； 無效：病人抑郁癥狀無好轉，HAMD 評分≥18 分。總有效率=顯效率+有效率。

7 統計學方法

實驗測得的數據用均值±標準差（±s）表示，2組均數對比行2 個獨立樣本t檢驗，組內治療前后的均數對比行配對t檢驗；應用Spss23.0 軟件進行統計分析。P＜0.05 時有顯著差異，P＜0.01 時有非常顯著性差異。

結 果

1 2 組HAMD 評分、PSQI 評分比較

治療前2 組HAMD、PSQI 評分對比均無顯著差異（P＞0.05），治療后2 組HAMD、PSQI 評分對比治療前均降低，觀察組明顯比對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 2 組HAMD 評分、PSQI 評分比較（±s）

表2 2 組HAMD 評分、PSQI 評分比較（±s）

注：與同組治療前相比，P＜0.05

組別 例數 HAMD 評分 PSQI 評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 22.17±1.32 10.40±1.54 15.67±1.32 8.93±2.21對照組 30 21.90±1.32 13.83±0.87 15.87±0.82 12.10±2.09 t 0.783 8.337 0.704 5.699 P 0.437 ＜0.01 0.484 ＜0.01

2 血清5-HT 含量比較

2 組病人治療前血清5-HT 含量對比無顯著差異（P＞0.05），2 組治療后均比治療前升高，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 血清5-HT 含量比較（±s）

表3 血清5-HT 含量比較（±s）

注：與同組治療前相比，P＜0.05

組別 例數 5-HT（ng/mL）治療前 治療后觀察組 30 113.07±5.61 147.93±5.65對照組 30 118.03±8.01 133.71±7.44 t 2.777 8.337 P 0.184 ＜0.01

3 2 組臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組臨床療效比較

治療期間，2 組無嚴重不良反應，出現的失眠、惡心、乏力、頭暈、腹瀉等不良反應較輕微，經對癥處理后，癥狀均可消失。

討 論

本研究結果表明，治療后觀察組病人HAMD、PSQI 評分減低，血清 5- HT 水平上升，療效明顯優于對照組，說明疏肝解郁方聯合針刺對腦卒中后抑郁（PSD）治療有顯著臨床療效，且無明顯不良反應。

PSD 影響卒中后患者的心理素質恢復，生活也帶來沉重的精神負擔，近年來卒中后抑郁受到社會廣泛關注。目前研究報道對卒中后抑郁發病機制仍不是很明確，雖然已證實PSD 與社會、心理、神經營養因子BDNF、腸道菌群、炎癥因子[15]等密切相關，截至目前無法對PSD 的病因及機制作出確切的結論，目前普遍認為PSD 發生與單胺類神經遞質有密切聯系，腦卒中可致一些中樞神經遞質（如：5-HT、NE 等）功能缺損，5-HT 降低可引發下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸過度亢進， 損傷神經遞質， 并限制5-HT 受體功能，5-HT與情感、記憶、睡眠等均有關，從而導致抑郁。故而認知功能損傷和抑郁情緒相互影響[16]。

本次研究所采用的是針刺、疏肝解郁方并用治療卒中后抑郁。本研究取百會、水溝、神庭、印堂、風府、內關、神門、合谷、太沖穴、行間、俠溪及期門穴針刺，其中百會處于巔頂，為諸陽之會，三陽經、三陰經及肝經等均與督脈交會于百會，百會具有填髓醒神作用[17]。水溝穴可通達脈絡、醒神開竅。針刺百會、水溝可顯著改善卒中癥狀[18]。神庭是督脈和足太陽交會穴，有安神定志、開竅醒神、調和陰陽之效[19]。風府、內關和神門可發揮祛風邪、安神志、散風熄風、通關開竅功效[20]。合谷穴為鎮痛、鎮靜的要穴，有安神鎮靜之功。太沖、行間、俠溪與期門穴合用，共奏疏肝解郁、清肝瀉火之功。上述諸穴共用，可醒腦開竅、調暢氣機、通督解郁、清肝瀉火；疏肝解郁方由柴胡、炒白芍、當歸、茯苓、茯神、丹皮、山梔、遠志、合歡皮、香附、郁金、石菖蒲、甘草組成，有研究證實運用柴胡疏肝湯加減治療肝氣郁結型卒中后抑郁能有效改善患者癥狀， 調節機體神經遞質表達， 促進神經功能恢復[21]。其中柴胡辛、苦、微寒，歸肝、膽、肺經，具疏肝解郁，升陽之效，已有研究證明柴胡中所含皂甙A 能抑制海馬神經元的凋亡，繼而有效改善卒中后抑郁行為[22-23]；香附味辛、微苦、微甘，性平和，歸肝、三焦經，有較好的疏肝、利氣、解郁之效[24]；白芍味苦、酸，微寒，歸肝、脾經，主治柔肝止痛，平抑肝陽，其主要成分“芍藥苷”能增強釋放單胺類神經遞質來改善HPA 軸的活化從而提高抗抑郁功效[25]；當歸性苦、辛溫、味甘，歸心、脾經，可補血活血。茯苓性淡平、味甘，歸心、腎經，藥性平和，既兼祛邪，亦能扶正，寧心安神提高免疫力，其有效成分“乙酰茯苓酸、茯苓酸”具有改善失眠狀態、抗抑郁、焦慮、提高記憶力等[26]；茯神味甘、淡、平，歸心脾經，具有寧心安神鎮靜的作用，現代研究證實其具有抗炎、保肝等藥理作用；丹皮性微寒、味辛苦，入心、肝、胃經，功能清肝降火，牡丹皮所含丹皮酚具有顯著的保護血管效用，主要是通過降血脂，抑制動脈粥樣硬化保護心血管系統[27]；山梔子性平，味甘、酸，入心、肺、三焦經，具有瀉火除煩、清肝明目之用；遠志味辛、苦、微溫，歸肝、脾、心、腎經，合歡皮味甘、平，歸心、肝、肺經，遠志與合歡皮配伍寧心解郁安神，郁金味辛、苦、寒，歸心、肝、肺經，理氣解郁、疏肝利膽，可治肝氣郁結引起的諸多證候，又可抗動脈硬化、清心順氣降火；石菖蒲味溫、苦，歸心經，寧神益智，甘草味甘平，可緩急、解毒、調和上述諸藥。上述諸藥配伍，共奏解郁安神、理氣降火之效，提高睡眠質量、抗焦慮、抑郁之用。

綜上所述，采用疏肝解郁方聯合針刺治療PSD，能夠明顯良向改善腦卒中后患者的抑郁狀態，降低HAMD 評分、改善患者的睡眠質量、改善患者血清5-HT 的表達水平，提高患者日常生活能力水平，對患者的整體情況進行綜合調節。該方法臨床療效顯著，為中醫臨床診療PSD 提供了一個安全有效的治療新思路和方法。但此次研究樣本量偏小、觀察指標較少、生化指標過于單一，結果可能產生偏倚。今后可擴大樣本量，并從NE（去甲腎上腺素）、BDNF（腦源性神經營養因子）等方面進一步探討其作用機制。