Stanford A型急性主動脈夾層實施多學科團隊急救綠色手術通道的建立與應用效果

劉莉 喻翠英 耿麗 胡慧 夏娟

摘要 目的：探討Stanford A型急性主動脈夾層多學科團隊（MDT）急救綠色手術通道的建立與應用效果。方法：選擇Stanford A型急性主動脈夾層病人230例，根據收治時間分為對照組118例和試驗組112例。對照組采用常規接診模式，試驗組采用多學科團隊的急性主動脈夾層急救綠色手術通道，記錄兩組病人急診滯留時間、確診時間、病人死亡率及手術救治率。結果：試驗組急診滯留時間、確診時間、死亡率均低于對照組，手術救治率高于對照組（P＜0.05）。結論：Stanford A型急性主動脈夾層多學科團隊急救綠色手術通道的建立，優化了急性主動脈夾層病人的救治流程，縮短了首次醫療接觸到外科手術的時間，提高了手術救治率，降低了病人的死亡率。

關鍵詞 急性主動脈夾層；多學科團隊；綠色手術通道；救治流程；護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.021

基金項目 武漢市衛生健康科研基金資助項目，編號：WX20Z19

作者簡介 劉莉，主管護師，本科，E－mail：110614400@qq.com

引用信息 劉莉，喻翠英，耿麗，等.Stanford A型急性主動脈夾層實施多學科團隊急救綠色手術通道的建立與應用效果［J］.循證護理，2023，9（7）：1255－1259.

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是血液通過血管內膜破口進入主動脈壁中層，并沿主動脈長軸方向擴展形成夾層血腫［1］。急性主動脈夾層按照破口位置是否累及升主動脈可分為2種類型，Stanford A 型與 Stanford B 型［2］，其中 Stanford A 型主動脈夾層是最兇險的主動脈疾病［3］，且最常見，占主動脈疾病的 60%～70%［4］。該病起病急驟、病情進展迅速，若不及時治療可導致主動脈破裂，致死率高［5－6］。急性主動脈夾層的救治極具時效性，每小時病死率增高1％～2％［4］，48 h內病死率高達 50％［5］，而手術是治療急性Stanford A型主動脈夾層病人的主要手段［6］，非手術治療病人2周內病死率高達 74％［7］。急性主動脈夾層病人很容易誤診，目前國內報道初診誤診率為28％［8］，其診治往往需要一個多學科專家小組來評估并決定病人的治療決策［9］。多學科團隊（multiple disciplinary team，MDT）以急診科、檢驗科、超聲影像科、放射科、心外科、手術室為主的多學科團隊的急性主動脈夾層專病急救綠色通道［10］。目前，我國已經建立了多學科團隊在大血管疾病病人中的應用，但是仍然處于起步階段，相關文獻報道較少，與國際先進水平還存在較大差距。本研究針對Stanford A型急性主動脈夾層病人，采用多學科團隊通力協作的多學科團隊急救綠色手術通道救治流程，取得了良好的救治效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年12月我院急診科收治的118例Stanford A型急性主動脈夾層病人為對照組，2020年1月—2021年12月收治的112例Stanford A型急性主動脈夾層病人為試驗組。納入標準：診斷為急性主動脈夾層，夾層最大直徑>5 cm或夾層進展迅速，影像學有臨床破裂征象；急診入院，2 h內行主動脈夾層手術者；年齡30～80歲；知情同意并自愿參與本研究。排除標準：未行主動脈夾層手術病人，診斷依據不明確，其他各種原因不能配合者。兩組病人一般資料比較，性別差異有統計學意義（P<0.05），年齡、入急診時收縮壓、入急診時基礎心率、吸煙史和飲酒史差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 研究方法

對照組按Stanford A型急性主動脈夾層疾病常規接診模式。急診分診護士根據病人臨床表現，按照病情分級分診至急診胸痛診室或者搶救室，接診醫師根據病人臨床表現、查體，結合臨床經驗下達相關醫囑及輔助檢查，護士遵醫囑執行，擬診大血管疾病病人，則行大血管CT造影，根據檢查結果，請相關科室會診，確定治療方案后轉運病人至相關科室住院。入院后根據病人病情變化和手術指征，擇期行主動脈夾層手術。

試驗組采用Stanford A型急性主動脈夾層多學科團隊急救綠色手術通道，具體如下。

1.2.1 創建Stanford A型急性主動脈夾層多學科團隊

多學科團隊組長為外科住院總醫師，副組長為急診科主任，每個科室由主任作為第一負責人，成員包括急診科、檢驗科、超聲影像科、放射科、心外科、重癥監護室、麻醉科、血液科、手術室的醫生和護士。組長和副組長負責綠色通道的整體運行和督導質控，外科二線主任及時會診，督導全局，盡早啟動綠色手術通道。急診科負責病人的早期救治、快速篩查、及時聯系會診。輔助科室接到總機值班人員通知的急性主動脈夾層病人時，要啟動應急流程，第一時間完成檢查檢驗，及時匯報檢查結果并將報告上傳至醫院SAP系統。SAP系統是一套企業資源管理系統，具有現代化、信息化、智能化的應用優勢。多學科團隊成員要不斷加強專科理論知識和技能的培訓，術者要不斷鉆研最前沿的外科術式。團隊定期組織疑難病例討論、業務學習、床邊查房或新業務新技術等活動不斷更新相關知識，提高醫護人員對急性主動脈夾層的救治水平和重視程度。

1.2.2 制定急性主動脈夾層多學科團隊急救綠色手術通道的救治流程

疑似主動脈夾層病人，急診醫護人員立即接診，行床旁大血管超聲檢查，結合外院增強CT診斷明確者，入科1 h內將病人從急診送至手術室行急診主動脈夾層外科手術； 床旁大血管超聲診斷未明確者，立即行大血管增強CT檢查，大血管CT診斷明確者，入科2 h內將病人從重癥監護室送至手術室行急診主動脈夾層外科手術；病人在急診突發心搏驟停，即行心肺復蘇術，多學科團隊共同制定方案挽救病人生命。經多學科團隊反復探討制定Stanford A型急性主動脈夾層綠色通道流程圖，見圖1。

1.2.3 Stanford A型急性主動脈夾層多學科團隊急救綠色手術通道的應用

1.2.3.1 搶救關鍵環節的時間鏈管控

急診科接診病人初篩病情及呼叫外科住院總醫師，需要入科15 min內完成；超聲科技師到位時間10 min；轉運至CT室10 min，CT 20 min內出口頭報告；外科二線主任接到急診會診10 min內響應，5 min內完成評估；轉運至重癥監護室10 min；完成術前準備、溝通、手術費用、備血、麻醉體外準備60 min；轉運至手術室10 min。

1.2.3.2 輔助科室的運行

總機值班人員24 h待命，隨時接聽轉達電話，負責各部門順暢溝通。外科二線主任24 h待命，督導全局。急診科設置床旁心電圖立即出報告，心肌酶譜化驗項目在急診科內完成檢驗，20 min出報告排查心肌梗死指標。超聲科高年資技師24 h值班，隨時為急性主動脈夾層病人行床旁超聲檢查，立即報告口頭結果，并在30 min內出正式報告。放射科為急性主動脈夾層病人開通綠色通道，保證20 min內完成大血管CT檢查，10 min內出口頭報告。檢驗科30 min內出D－二聚體報告，60 min內出其他檢驗報告，并及時為急性主動脈夾層病人配血。檢查化驗報告通過SAP系統傳輸，與急診胸痛中心納龍系統同步傳輸，胸痛中心微信群可隨時探討病人治療方案。胸痛中心應用“時間管理系統”，實時跟進病人在急診、CT室、監護室、手術室等滯留時間。經過超聲科、放射科、檢驗科、財務科等各輔助科室的保障，保證Stanford A型急性主動脈夾層多學科團隊急救綠色手術通道的運行良好，輔助科室運行方案可行。

1.2.3.3 實施質量監督和績效管理

急診實施胸痛中心“時間管理信息系統”，檢測病人各流程時效。胸痛中心定期提取數據，督查病人從入急診到送入手術室各相關時間點的時效，作為科室和醫療組的考核指標，并與個人評優評先掛鉤。醫務處制定質量檢測指標，從SAP系統中定期提取相應的指標作為重癥監護室、手術室等后勤保障部門的醫療服務質量考核指標，并與個人考核掛鉤。定期分析質控數據，查漏補缺，持續改進。特殊情況下隨時分析，及時改進，積極探討Stanford A型急性主動脈夾層病人個性化的精準治療，保證綠色通道手術的有效運行。

1.3 評價方法

從醫院胸痛中心納龍系統中提取病人信息數據，納龍系統為醫院胸痛中心智能管理平臺，病人進入急診綠色通道后，醫護人員可以通過急診綠色通道APP，實現病人救治過程中重要時間點采集，支持醫生一鍵開立醫囑，智能通知相關科室，檢查結果自動反饋，智能評分，并自動形成專科評估結果。回顧性收集2019年1月—2020年12月Stanford A型急性主動脈夾層手術的病人及2021年1月—2021年12月Stanford A型急性主動脈夾層多學科團隊急救綠色通道病人的一般資料，包括病人的入科診斷、入科時間、出科時間、確診時間、死亡率、手術救治率等信息。①急診滯留時間：從病人入急診科到出急診科的時間。②確診時間：從病人入急診科到完成影像學檢查確診為急性主動脈夾層的時間。③死亡率：病人從入急診科到術后出院的死亡率。④手術救治率：急性主動脈夾層病人得到手術救治的比率。胸痛中心小組成員專人錄入，雙人核實，胸痛中心領導定期抽查。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17軟件進行統計分析，正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；定性資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表2）

3 討論

3.1 快速準確的檢查和確診疾病，有效縮短了病人在急診的滯留時間

結果顯示，試驗組病人的急診滯留時間（22.2±6.5）min，低于對照組的（250.1±138.2）min（P＜0.001），試驗組病人的確診時間低于對照組（P＜0.001）。提示對Stanford A型急性主動脈夾層病人進行多學科團隊急救綠色手術通道模式，通過組建固定的治療團隊，針對某一疾病、某個病人，制定最佳治療方案［11］，可以快速診斷疾病，有效縮短病人在急診的滯留時間，為病人盡早手術贏得了時間的先機，及時準確的診斷是治療急性主動脈夾層、提高生存率的基礎［12］。

3.2 縮短了首次醫療接觸到外科手術的時間，降低了病人死亡率

結果顯示，試驗組死亡率低于對照組（P＜0.05）。采用Stanford A型急性主動脈夾層多學科團隊急救綠色手術通道模式，對大血管超聲及外院大血管增強CT診斷明確者，入科1 h內將病人從急診送至手術室行急診主動脈夾層外科手術；診斷需大血管增強CT進一步明確者，入科2 h內將病人從重癥監護室送至手術室行急診主動脈夾層外科手術。結果提示針對Stanford A型急性主動脈夾層病人盡早明確診斷并采用及時有效的個性化精準手術治療，有效降低了病人的死亡率。因此，急性主動脈夾層的早期診斷和緊急手術治療是降低手術前病死率的關鍵因素［13］。急性Stanford A型主動脈夾層若不采取及時有效的手術治療，病人存活期明顯縮短，最多不超過12個月［14］。

3.3 24 h手術綠色通道的開放，大大提高了病人的手術救治率

結果顯示，試驗組病人的手術救治率高于對照組（P＜0.001），試驗組112例急性主動脈夾層病人中，1例在急診科因夾層破裂而死亡，1例在術中因夾層累及冠狀動脈突發心室顫動而死亡，其余病人均實施了大血管支架手術治療。結果提示對Stanford A型急性主動脈夾層病人進行多學科團隊急救綠色手術通道模式，保證24 h手術綠色通道的開放，能夠使更多的病人得到手術治療的機會，使急性主動脈夾層病人的手術救治率明顯提高［15－16］，最終讓更多的急性主動脈夾層病人獲得生存的機會。

4 小結

綜上所述，Stanford A型急性主動脈夾層多學科團隊急救綠色手術通道的建立與應用，對搶救關鍵環節進行時間管理，使各部門成員明確了自己的工作職責，細化了工作內容，明確了自己的工作目標。嚴格把控各時間節點，分秒必爭，為病人提供了及時、有效、優質的救治服務。醫、護、技及后勤多部門充分保障無縫隙連接，優化流程 1 h或2 h內行急診主動脈夾層手術。制定了一套規范可實施的救治流程，提高了Stanford A型急性主動脈夾層多學科團隊急救綠色通道團隊的銜接水平，大大降低了急性主動脈夾層病人的死亡率，提高了手術救治率［17－18］，為危重急癥病人贏得了救治的寶貴時機，對提高病人的治療效果和預后有著重要的意義。

參考文獻：

［1］ 周濤，段政萍，李樹炎.41例主動脈夾層的院外救治及急救銜接［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2017，12（3）：264.

［2］ 楊瑛，李瑞，何斌，等.多學科團隊護理模式在Stanford B型主動脈夾層住院患者中的應用［J］.昆明醫科大學學報，2019，40（2）：145－148.

［3］ 楊愛花，胡剛.1例急性DebakeyⅠ型主動脈夾層病人護理應急預案的實踐探索［J］.全科護理，2019，17（31）：3972－3973.

［4］ 梁平，張向京，王穎.Stanford A 型主動脈夾層圍術期護理質量評價指標的構建［J］.護理研究，2022，36（12）：2107－2112.

［5］ AKUTSU K.Etiology of aortic dissection［J］.General Thoracic and Cardiovascular Surgery，2019，67（3）：271－276.

［6］ GAWINECKA J，SCHNRATH F，VON ECKARDSTEIN A.Acute aortic dissection：pathogenesis，risk factors and diagnosis［J］.Swiss Medical Weekly，2017，147：w14489.

［7］ JANOSI R A，ERBEL R，KONORZA T F．Recent advances in the diagnosis of acute aortic syndromes［J］．Expert Opin Med Diagn，2012，6（6）：529－540．

［8］ MAMURA H，SEKIGUCHI Y，IWASHITA T，et al.Painless acute aortic dissection－－Diagnostic，prognostic and clinical implications［J］．Circ J，2011，75（1）：59－66．

［9］ 田永倉，趙丹，柏本健，等.三種術式治療急性Stanford A型主動脈夾層效果對比研究［J］.山西醫藥雜志，2021，50（18）：2633－2636.

［10］ 孫立忠，李建榮.我國Stanford A型主動脈夾層診療進展與挑戰［J］.中華外科雜志，2017，55（4）：241－244.

［11］ 王水云，馬潤芬，黃志軍，等．主動脈夾層急診診斷與誤診分析［J］．中華急診醫學雜志，2003，12（9）：619－621．

［12］ 龔龍家，袁也，王家寧，等.急性主動脈綜合征的診治［J］.臨床與病理雜志，2017，37（6）：1263－1268.

［13］ 鄧先鋒，向莉，馮霞.主動脈夾層多學科聯合專病急救綠色通道的構建［J］.護理學雜志，2019，34（3）：17.

［14］ 錢露．多學科聯合診治治療主動脈夾層動脈瘤的全科護理［J］．全科醫學臨床與教育，2011，9（2）：229－230．

［15］ YANG B，PATEL H J，WILLIAMS D M，et al.Management of type A dissection with malperfusion［J］.Ann Cardiothorac Surg，2016，5（4）：265－274.

［16］ 孫立忠.急性主動脈夾層——我國主動脈外科急需攻克的難關［J］.中華胸心血管外科雜志，2014，30（6）：321－322.

［17］ 李京杭，戚曉通.急性Stanford A型主動脈夾層患者臨床特征及院內死亡的相關因素分析［J］.南京醫科大學學報（自然科學版），2018，38（1）：95－98.

［18］ 易定華，段維勛.中國主動脈夾層診療現狀與展望［J］.中國循環雜志，2013，28（1）：1－2.

（收稿日期：2022－07－25；修回日期：2023－02－23）

（本文編輯王雅潔）