機器人輔助甲狀腺手術的現狀與展望

孫寒星 嚴佶祺

摘 要 手術機器人憑借其靈活、穩定的操作系統滿足了甲狀腺手術的精細解剖要求，進而被眾多外科醫生所接納。機器人輔助甲狀腺手術入路多樣可選，能夠達到頸部不留瘢痕的美容效果。隨著技術的發展，除了常規的根治手術外，機器人輔助甲狀腺手術正被逐漸應用于側頸區淋巴結清掃、毒性彌漫性甲狀腺腫等多種復雜病例，且其安全性已獲得眾多的證據支持。作為現代科技與傳統手術結合的產物，未來的機器人手術平臺將融合增強現實、人工智能等更多新技術，進一步提升安全性，從而引領甲狀腺手術智能化的發展方向。

關鍵詞 甲狀腺切除術；手術機器人；手術入路；淋巴結清掃術

中圖分類號 R608 R653 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）01-0018-07

Abstract With advantages of flexibility and stability， robotic surgical system meets the requirements of fine anatomy in thyroid surgery， and has been adopted by numerous surgeons. Surgical approaches of robot-assisted thyroid surgery are various， which could leave no scar on neck and achieve perfect cosmetic results. With the development of technology， in addition to radical thyroidectomy， robotic thyroid surgery is now applied to more and more challenging cases such as lateral neck lymph node dissection and Graves disease， and its safety has been proved. As a product combining advanced technology and traditional surgical techniques， robotic surgical system will integrate augmented reality， artificial intelligence and other new technologies in the future， which may further improve its safety and promote the development of intelligent thyroid surgery.

Key words Thyroidectomy; Surgical robot; Surgical approach; Lymph node dissection

機器人輔助甲狀腺手術最早由Kang S W等人[1]完成，并于2009年報道了手術經驗。提出伊始，該技術便受到了廣泛關注，并同時在美國、韓國等多個國家的研究中心嘗試開展。經過十余年的發展，機器人輔助甲狀腺手術正在不斷地完善和日趨多樣化，目前已被世界各地多個研究中心所接受。2014年，賀青卿等人[2]在國內率先報道了同類手術，此后國內多地研究中心相繼報道了多個單中心研究[3-5]，目前全國已有十余家單位常規開展此項術式。2016年，中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會發布機器人手術系統輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術專家共識，總結了這一技術在國內的發展成果[6]。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院外科自2015年5月起開展機器人輔助甲狀腺手術，迄今已完成800余例手術。本研究將結合國內外已有文獻及筆者經驗，簡要闡述機器人輔助甲狀腺手術的發展現狀與展望。

1 機器人輔助甲狀腺手術的優勢

相比傳統手術，機器人輔助手術具有顯而易見的美容優勢。與腔鏡手術相比，機器人手術系統的優勢包括：①能夠提供持續穩定的三維放大手術視野；②多操作臂能夠提供對抗牽拉，有效暴露解剖層次，做到“膜解剖”；③自動過濾人手抖動震顫的功能（尤其是在頸部的狹小空間中）有助于精細解剖和保護甲狀旁腺、喉返神經等結構；④多自由度的EndoWrist手術操作臂有助于操作者的術感更貼近于人手的體驗，并且手術操作更加靈活、便捷、省力，尤其是對于腔鏡經驗不足的外科醫生。這些優勢可能使機器人手術的適用范疇更廣泛。對于腫瘤直徑較大、側方淋巴結轉移、腫瘤侵犯周圍結構等較復雜病例，機器人手術比腔鏡手術有更好的應用前景[7]。

此外，對于沒有腔鏡經驗的外科醫生，機器人輔助甲狀腺手術的學習曲線為35～40例，而腔鏡手術則為55～60例[8]。究其原因，可能是機器人手術操作更貼近傳統開放手術，使得新手在手術中更快熟練操作技巧。

2 機器人輔助甲狀腺手術入路方式

目前，機器人輔助甲狀腺手術所采用的手術入路包括：經腋窩入路（Transaxillary Approach，TAA）、經雙側腋窩乳暈入路（Bilateral Axillo-breast Approach，BABA）、經耳后入路（Retro-auricular approach，RAA）及經口入路甲狀腺切除術（Transoral Robotic Thyroidectomy，TORT）。

TAA技術最初由Chung W Y等人在腔鏡的建腔技術上改進而來，并應用在最早的機器人輔助甲狀腺手術中[9-10]，也是目前最為常用的手術入路。術中上舉并外展患側上肢，在腋窩處做5～6cm的切口，沿胸大肌表面經鎖骨上方向頸前區游離皮瓣，分離胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭間隙后，置入拉鉤，牽拉皮瓣，維持腔隙空間，而無需充入CO2氣體。TAA技術的限制在于，通過同一入路切除對側腺葉時，需要足夠熟練的技巧克服氣管對術野的阻礙[11]。因此，有學者建議切除對側腺體時應在對側腋下另做切口建腔[12]。

相比其他入路，BABA技術能夠提供從中線進入的左右對稱的視野，對于兩側腺體的觀察視角基本相同。BABA技術在頸部的建腔范圍呈梯形，上至甲狀軟骨上緣，外側至胸鎖乳突肌，下至胸骨柄上緣，而鏡頭孔往往選擇從右側乳暈置入。不足的是，BABA技術的頸前皮瓣游離范圍相對較大，術中需要持續充入CO2氣體來維持腔隙壓力。

在臨床工作中，RAA技術也被稱為整容入路（Facelift Approach），切口從耳后的皮膚皺褶處開始，沿著枕骨后方的發際線下緣延伸，然后沿著胸鎖乳突肌表面分離皮瓣，至胸鎖乳突肌、舌骨肌、胸骨舌骨肌形成解剖三角，將舌骨肌垂直牽開后即可到達甲狀腺上極位置[13]。

RAA技術建腔所需游離的皮瓣距離較短，術中以拉鉤牽拉皮瓣，無需氣體充入。然而，手術操作切口多限于同側腺葉，難以行對側腺葉切除[14]。

機器人TORT技術的探索過程相對復雜，在經過多次改進后，直至2016年該技術逐漸成熟，并在多個中心獲得推廣[15]。口腔內切口包括口腔前庭中央系帶上方約1cm處的鏡頭孔，及其兩側兩個5mm的操作孔，并且另有右側腋下8mm的操作孔。建腔范圍上至下頜緣，下至胸骨柄上緣，兩側至胸鎖乳突肌內側緣。術中需要充入CO2氣體以維持腔隙壓力，且手術視野由上至下左右對稱。在所有入路中，TORT技術對皮瓣游離需求度最小，能夠基本實現體表無瘢痕。

3 機器人輔助甲狀腺手術適應證

機器人輔助甲狀腺手術的發展時間尚短，目前對于這一術式的適應證、禁忌證并沒有廣泛的共識。美國甲狀腺學會的共識建議適宜病例的標準包括：體型偏瘦（除RAA）；所需分離的皮瓣沒有過多脂肪堆積（除RAA）；腫塊邊界清楚，直徑<3cm，且腺葉最大徑小于5～6cm；超聲下無甲狀腺炎表現。該手術的禁忌證包括：惡性腫瘤伴腺體外侵犯，或淋巴結轉移；Graves病；腫塊向胸骨后延伸；既往頸部手術史[16]。近年來，隨著技術的逐步成熟及外科醫生手術經驗的積累，機器人手術系統在甲狀腺手術中的應用范圍逐漸擴大，且手術的適應證和禁忌證并不是絕對的。

韓國多個研究中心發布了機器人改良側頸區淋巴結清掃（Modified Radical Neck Dissection，MRND）的小規模臨床研究結果：在手術根治性及術后并發癥發生率方面，該技術與傳統開放手術無明顯差異[17-18]。在國內，HE Q等人[19]報道了采用BABA技術完成260例患者的機器人側頸區淋巴結清掃手術的相關研究，結果顯示所有患者中無中轉開放病例。也有學者提出，機器人輔助BABA-MRND技術能夠適用于多數的分化型甲狀腺癌伴淋巴結轉移病例，但是非分化型腫瘤、腫瘤侵犯血管、轉移病灶低于鎖骨平面的病例被列為禁忌[20]。

機器人輔助手術在原發性甲狀腺功能亢進癥治療中的應用始終充滿爭議。既往認為，機器人輔助甲亢手術時間長，技術門檻高，術中出血多，手術預后不明確，因此多數學者不建議采用此技術。而近年來，隨著病例數量的積累，醫療學界逐漸出現不同的聲音。一項針對西方人群的回顧性研究共納入56例行TAA入路機器人輔助甲亢手術的患者，該研究結果顯示，與開放手術相比，機器人手術出血量更少，住院時間更短，但手術時間明顯延長，且存在臂叢損傷的潛在風險；再者，體型偏瘦的人群可能更加適合該技術[21]。另一項納入44例甲亢患者的對照研究顯示，除了手術時間較長外，機器人輔助甲亢手術與開放手術相比，并沒有其他的劣勢[22]。

除此之外，對于TAA入路的機器人手術，患者的體型也是被考量的因素之一。超重和肥胖被認為可能增加手術難度，延長手術時間，但對術后并發癥發生率及腫瘤治療效果并沒有明顯的影響[23-25]，因此不能被認為是手術禁忌證。而在BABA入路手術中，有研究認為體型因素對手術難度、手術時間均沒有顯著的影響[26]。

4 機器人輔助甲狀腺手術的學習曲線

有學者認為，機器人輔助甲狀腺手術的學習曲線陡峭[16]，對初學者來說，其手術難度較大。事實上，不同手術入路的學習曲線略有差異。以TAA入路機器人輔助甲狀腺手術為例，對于有腔鏡經驗的外科醫生，該手術需要40～50例的手術量來度過學習曲線[8]。BABA機器人甲狀腺手術的學習曲線多數認為在40例左右[27]。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院外科自開展此類手術以來，積累了豐富的臨床經驗。開展手術初期，經過35例左右手術量后操作熟練度明顯提升，經過80例左右的積累后手術時間保持穩定[28]。由此可見，手術時間與術者的經驗密切相關。當然，手術時間并非學習曲線的全部，有研究認為，在納入術后并發癥的因素后則需要約75例才能度過學習曲線[29]。目前TORT入路技術的開展范圍小，少量文獻指出術者度過該技術的學習曲線需要約25例的手術積累[30]。

5 機器人輔助甲狀腺手術的安全性與并發癥

作為一項開展時間尚短的技術，機器人甲狀腺手術的安全性和可靠性是最受關注的問題。早期部分外科醫生曾對此技術的療效、并發癥、手術時間等多種問題提出質疑，但隨著技術的普及和臨床數據的積累，更多的研究中心開始嘗試該技術。事實上，從2016年以后已發表的較大樣本量研究來看，機器人甲狀腺手術的短期手術療效優于早期。

至今，最大的單中心研究來自韓國延世大學，在2016年報道的一項5000例TAA機器人甲狀腺手術研究顯示，96%以上為惡性腫瘤，以微小乳頭狀癌為主，腫瘤平均直徑約0.8cm，淋巴結轉移率約37%，平均手術時間134.5min。惡性腫瘤接受全切術后，55.7%患者的甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）低于1ng/mL，腫瘤局部復發率0.5%。并發癥方面，48.1%的全切患者出現術后暫時性低血鈣，1.3%患者出現永久性低鈣，術后發聲改變的患者比例為2.5%，0.4%的患者明確為喉返神經（Recurrent Laryngeal Nerve，RLN）損傷，另有淋巴漏（0.6%），出血（0.4%），氣管損傷（0.1%），皮瓣燒傷（0.2%），上臂牽拉傷（0.1%），Horner綜合征（0.1%）等[31]。除了手術時間較長、腫瘤偏小以外，其余的手術數據與報道的傳統開放甲狀腺手術沒有明顯的差異，但存在極少量機器人手術特有的并發癥，如皮瓣燒傷、上臂牽拉傷。

一項包含北美多中心的研究回顧分析了301例

TAA機器人甲狀腺手術，腫瘤平均直徑1.8cm，惡性比例47%，術后隨訪期平均2年，未發現腫瘤復發病例；永久性RLN損傷發生率1.3%，永久性甲狀旁腺功能減退癥發生率1.1%，半數以上的病例能夠實現手術當天出院[25]。同地區另一研究將機器人手術與開放手術對照，兩組患者術后并發癥發生率無顯著差異[32]。另外，統計發現低手術量中心開展機器人甲狀腺手術的并發癥發生率會更高[33]。這提示新技術的開展需要建立在充分的開放手術經驗之上。

國內方面，HE Q Q等人[34]對照研究了BABA機器人手術與開放手術，術后并發癥無差異。范林軍等人報道了單中心500例機器人甲狀腺手術，其中60%為惡性腫瘤，永久性RLN損傷及甲狀旁腺功能減退癥的發生率分別為0.2%和1%，隨訪期內無復發轉移病例[35]。相比TAA機器人手術，BABA不存在上臂牽拉傷、臂叢神經損傷等體位相關性并發癥。

鑒于分化型甲狀腺癌預后極佳，術后惡性腫瘤的遠期預后暫時難以獲得。少量的此類報道多以5年為隨訪節點，腫瘤預后情況與傳統開放手術相比無顯著差異[36-37]。

總體而言，機器人甲狀腺手術的可行性、安全性已經有多方面的循證依據。然而，所有的結論均有其前提，兩個“合適”對保證機器人手術的安全非常重要：①“合適”的患者：術前對患者的基礎條件、腫瘤情況等評估篩選，減少術前可預見到的困難；②“合適”的術者：機器人甲狀腺手術需要由經驗豐富的專科醫生團隊開展，最大程度避免術中不可預見的

風險。

6 機器人甲狀腺手術的局限與展望

現階段，機器人甲狀腺手術與傳統手術的等效性尚待更多證據；技術應用的指征、反指征有待進一步探索明確；而昂貴的設備與額外的手術費用也是技術推廣的無形屏障，以上都是機器人甲狀腺手術所面臨的問題。

但是，發展所產生的問題需要通過發展來解決。隨著手術技術的日臻成熟和遠期隨訪數據的完善，統一的技術標準將被制定，并指導機器人甲狀腺手術更規范地開展。多種手術入路的嘗試，將方便于相對困難部位（IIb、Vb、鎖骨平面、胸骨平面等）腫瘤、淋巴結的暴露及清掃，根據病例制定個體化手術方案。術中神經監測規范化應用于機器人甲狀腺手術將進一步提高手術安全性[38]。國產機器人設備的臨床應用正不斷推進，手術費用有望逐漸平民化。除了臨床價值之外，基于機器人系統構建的甲狀腺手術仿真與模擬系統，還可以應用于頸部手術教學模擬[39]，幫助外科醫生快速度過技術學習曲線。

除此之外，機器人輔助手術系統除了是手術操作平臺之外，還可以融合增強現實（Augmented Reality，AR）、計算機三維建模、熒光顯像、術中神經監測等技術，成為虛擬與現實影像交互的綜合平臺。目前已有研究嘗試通過對術前頸部CT圖像的三維重建，在現實手術影像上疊加重要解剖結構的虛擬影像，減少視覺盲區，更好地保護神經、血管等重要解剖結構[40]。而熒光顯影圖像能夠在術中區分腺體與周圍組織，并且客觀反映甲狀旁腺的血供情況[41]。在融合了多種技術后，機器人系統將能夠精準快速完成解剖識別。未來，在人工智能的加持下，通過自主學習，機器將擁有更多智能[42]，先于術者完成定位識別，甚至引導外科醫生完成手術操作，一如“無人駕駛”技術一般，實現外科手術的高度智能化。

機器人輔助手術實現了新興科技與古老外科技藝的對接，是外科手術的發展方向，其優勢有待進一步挖掘。可以預見，在未來甲狀腺手術領域，機器人輔助手術將會占有更大的份額。

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