血管生成素樣蛋白2與血管生成素樣蛋白1比值與急性心肌梗死介入術后支架內再狹窄的關系

楊寧，司定然，梁彥麗，王金鵬，李芹

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva?tion myocardial infarction，STEMI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的一種類型，若不及時治療，其可引發病人死亡［1-2］。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術是治療STEMI 的重要手段，但部分STEMI 病人PCI 術后仍可發生支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR），影響STEMI 病人生存［3-4］。因此，尋找可有效診斷STEMI病人PCI 術后ISR 的方法甚是重要。血管生成素樣蛋白1（angiogenin-like protein 1，Angptl1）、血管生成素樣蛋白2（Angptl2）與血管生成、炎癥反應相關，且有研究報道，Angptl2/Angptl1 比Angptl2 更有效地評估血管損傷情況［5-6］。但Angptl2/Angptl1診斷STEMI病人PCI 術后ISR 的價值尚不明確。故本研究通過測定Angptl1、Angptl2在行PCI術的STEMI病人血清中的水平，旨在分析Angptl2/Angptl1 診斷STEMI 病人PCI術后ISR的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2020 年9 月于濮陽市油田總醫院行急診PCI的221例急性ST段抬高型心肌梗死病人為研究對象，其中男性141例，女性80例，年齡（62.92±10.38）歲，范圍為47~78歲。

納入標準：①病人符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［7］中有關STEMI診斷標準；②病人均為急性ST段抬高型心肌梗死，發病至入院時間<2 h，均行急診PCI 術，臨床資料完整；③病人或其近親屬知情同意。排除標準：①合并瓣膜性心臟病、心肌炎、感染性疾病、肝腎功能障礙者；②合并血液疾病、腫瘤、免疫性疾病者；③近3 個月內使用免疫抑制劑、糖皮質類激素者；④先接受急診PCI后又接受擇期PCI 者；⑤用藥不當所致的支架內狹窄者；⑥失訪者。

分組：對所有STEMI 病人隨訪12 個月，若隨訪期間出現心絞痛癥狀，則立即行冠狀動脈造影檢查，否則術后12 個月行冠狀動脈造影復查。按所有STEMI 病人術后12 個月內是否出現ISR 將STE?MI 病人分為狹窄組（發生ISR 的STEMI 病人35 例）和未狹窄組（未發生ISR 的STEMI 病人186 例）。ISR 判定標準［8］：病人PCI 術后12 個月時行冠狀動脈造影檢查，支架內狹窄程度>50%時判定為ISR（包括距支架邊緣≤5 mm 處的再狹窄）。另外，收集未狹窄組、狹窄組高血壓占比、吸煙占比、高脂血癥占比、冠心病家族史占比、支架長度、身體質量指數、梗死部位、糖尿病占比、支架置入位置等資料。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法樣本收集： STEMI 病人在入院時，采集外周血5~6 mL，室溫下靜置29~30 min，分離血清（4 600 r/min離心7 min），分裝，密封于-70 ℃冰箱中。

酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清Angptl1、Angptl2水平，使用人Angptl1、Angptl2 ELISA試劑盒（武漢菲恩生物科技有限公司）配制一系列濃度的Angptl1、Angptl2的標準樣品溶液，解凍血清，用酶標儀（帝肯貿易有限公司，Infi?nite 200 Pro）檢測Angptl1、Angptl2標準品溶液、血清于450 nm 波長處的吸光度，繪制Angptl1、Angptl2 回歸曲線，依據Angptl1、Angptl2的回歸方程，計算血清Angptl1、Angptl2水平及Angptl2/Angptl1。

1.3 統計學方法利用SPSS 25.0 軟件分析數據。計量資料以±s描述，行t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；術后ISR 的影響因素以logistic 回歸法分析；Angptl2/Angptl1 診斷STEMI 病人PCI 術后發生ISR 的價值以受試者操作特征（receiver oper?ating characteristic，ROC）曲線評估。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較與未狹窄組相比，狹窄組STEMI 病人支架直徑降低（P<0.05），年齡、高血壓、吸煙、男/女比例、高脂血癥、冠心病家族史、支架長度、BMI、梗死部位、糖尿病及支架置入位置，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 急性ST段抬高型心肌梗死221例臨床資料比較

2.2 兩組血清Angptl1、Angptl2 水平及Angptl2/Angptl 比值比較與未狹窄組相比，狹窄組STEMI病人血清Angptl1 水平降低（P<0.05），Angptl2、Ang?ptl2/Angptl1升高（P<0.05），見表2。

表2 急性ST段抬高型心肌梗死221例血清Angptl 1、Angptl 2水平及Angptl 2/Angptl 1比較/± s

表2 急性ST段抬高型心肌梗死221例血清Angptl 1、Angptl 2水平及Angptl 2/Angptl 1比較/± s

注：Angptl為血管生成素樣蛋白。

?

2.3 STEMI 病人PCI 術后ISR 影響因素的logistic回歸分析以STEMI 病人PCI 術后是否ISR 為因變量（發生=1，不發生=0），以支架直徑、Angptl2/Ang?ptl1 為自變量，行logistic 回歸分析結果顯示，Ang?ptl2/Angptl1 是STEMI 病人PCI 術后發生ISR 的危險因素（P<0.05），支架直徑是STEMI 病人PCI 術后發生ISR的保護因素（P<0.05），見表3。

表3 急性ST段抬高型心肌梗死經皮冠狀動脈介入術后支架內再狹窄影響因素的logistic回歸分析

2.4 Angptl2/Angptl1 對STEMI 病人PCI 術后發生ISR 的診斷價值ROC 曲線分析顯示，Angptl2/Angptl1診斷STEMI病人PCI術后發生ISR 的曲線下面積（AUC）為0.90，95%CI：（0.82，0.97），截斷值為1.31，約登指數為0.70，其靈敏度、特異度分別為82.9%、87.1%。

3 討論

STEMI 是心血管內科常見病變，是由冠狀動脈持續性缺氧缺血所致的心肌壞死，以胸骨后疼痛為常見癥狀，其預后較差［9］。PCI術是治療STEMI的首選方法，其可快速疏通阻塞血管，使心肌細胞短期內恢復血流供應，降低心血管事件發生率，但仍有部分STEMI病人在行PCI術后發生ISR，影響STEMI病人正常生活［10］。冠狀動脈造影檢查、血管內超聲檢查是判定PCI 術后ISR 的重要標準，但其確定病人ISR 時已錯過最佳治療機會［11］。因此，尋找與STEMI 病人PCI 術后ISR 有關，且可較準確診斷ISR的方法，對預防STEMI 病人PCI 術后ISR，提高STE?MI病人生存質量十分必要。

Angptl1 是Angptl 家族的一員，其廣泛分布于腎上腺、心臟、小腸等組織，具有發揮抑炎、抑癌、抑制血管生成等作用［12］。Angptl1可影響內皮細胞生長、凋亡，也可通過與酪氨酸酶激酶受體Tie-2結合進而調節血管形成，還可通過調控細胞與基質、細胞間的相互作用進而維持血管結構，防止血管滲漏，保護血管內皮功能，降低血管損傷［6］。研究發現，胎盤絨毛膜間充質干細胞可通過調節Angptl1 表達進而影響血管新生，進而改善AMI 大鼠的心功能［13］。本研究中PCI 術后發生ISR 的STEMI 病人較未發生ISR 病人血清Angptl1 水平降低，提示Angptl1 可能與STEMI 病人PCI 術后ISR 過程有關，推測低水平Angptl1可能通過影響血管結構完整性，使其不足以保護血管內皮功能，引起血管內皮損傷，促進血栓形成，從而影響STEMI 病人PCI 術后ISR 過程，但其具體機制仍需進一步探究證實。

Angptl2 也是Angptl 家族的成員之一，由血管內皮細胞分泌，具有促癌、促炎、促進內膜增厚的作用［14］。Angptl2可通過招募白細胞黏附于血管壁，升高血管通透性，引發炎癥反應；Angptl2 也可通過影響核因子-κB 途徑促進炎性細胞因子生成，誘導巨噬/單核細胞趨化，引發炎癥級聯反應；其還可通過干擾Angptl1 與Tie-2 結合，進而影響Angptl1 的活性，破壞血管結構及其穩定性，造成血管損傷［6，15］。研究發現，Angptl2 在心力衰竭病人中呈高水平，且其具有預測心力衰竭病人預后的潛在價值［16］；且Cao等［17］研究發現，Angptl2在AMI病人中水平較高，且與冠狀動脈狹窄程度密切相關。但Angptl2 與STEMI 病人PCI 術后ISR 的關系尚不十分明確。本研究結果顯示，PCI術后發生ISR的STEMI病人血清Angptl2 水平較未發生ISR 病人高，推測高水平Ang?ptl2 可能通過促進炎癥反應，或者干擾Angptl1 與Tie-2 的結合進而降低Angptl1 活性，損害內皮血管結構及穩定性，引發血管損傷，促進動脈粥樣硬化，加速血栓形成，從而在STEMI 病人PCI 術后ISR 過程中起作用，其機制有待深入研究證實。

此外，Hansen 等［18］認為Angptl1 與Angptl2 可相互作用，且與有關受體結合，共同調節血管新生；且唐瑜等［6］研究發現Angptl2/Angptl1 在心絞痛病人發生AMI 后升高，其可輔助預測心絞痛并發AMI，但Angptl2/Angptl1 對STEMI 病人PCI 術后ISR 的價值仍未確定，故本研究探討了Angptl2/Angptl1 與STE?MI 病人PCI 術后ISR 的相關性，結果顯示，狹窄組STEMI 病人Angptl2/Angptl1 顯著高于未狹窄組，提示Angptl2/Angptl1 可能與行PCI 術的STEMI 病人ISR 病變過程相關。既往研究發現，血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）是評估心肌缺血的重要標準，其可判定心肌梗死病人術后是否發生ISR，但檢測FFR 要求高，診斷效能較低［19］；另外，趙玉君等［20］研究發現miR-143 可有效判定STEMI 病人PCI術后是否ISR，但測定miR-143 水平操作較為繁瑣。而本研究利用ELISA 法可快速檢測血清Angptl1、Angptl2 水平，計算比值，且經ROC 分析顯示，Ang?ptl2/Angptl1診斷STEMI病人PCI術后ISR 的AUC 為0.90，靈敏度為82.9%，特異度為87.1%，提示Ang?ptl2/Angptl1 有望成為診斷STEMI 病人PCI 術后ISR的可靠指標，值得臨床推廣。

此外，本研究中支架直徑是STEMI 病人PCI 術后ISR的保護因素，與陸志峰等［21］研究相似，且Ang?ptl2/Angptl1 是STEMI 病人PCI 術后ISR 的危險因素，而支架直徑是STEMI 病人PCI 術后ISR 的保護因素，提示支架直徑較短（小），Angptl2/Angptl1 升高均可能會增加行PCI 術STEMI 病人發生ISR 的風險，臨床應及早確定Angptl2/Angptl1，及時采取相應措施干預，預防STEMI病人術后發生ISR。

綜上，Angptl2/Angptl1 在行PCI 術后發生ISR 的STEMI 病人中水平較高，確定Angptl2/Angptl1 有利于臨床判定STEMI 病人PCI 術后是否發生ISR。但本研究未深入探討Angptl1、Angptl2 在STEMI 病人PCI 術后ISR 過程中的機制，且研究樣本較少，未動態分析STEMI 后不同時間點Angptl2，Angptl1 的變化，后續需擴大樣本、并結合基礎研究從多角度探究Angptl1、Angptl2 的作用機制及臨床價值，為預防STEMI病人PCI術后ISR提供新思路。