缺血性腦卒中后癲癇的影響因素分析

李丹，徐沙麗，陳喬

缺血性腦卒中是常見的腦血管病，可影響腦部血液循環，損傷中樞神經系統功能。調查顯示［1］，我國腦卒中的發病率約為0.4%，其中有60%~70%的病人屬于缺血性腦卒中。另有資料指出［2］，缺血性腦卒中病人并發癥發生風險高，其中急性期有2%~33%的病人并發癲癇，恢復期及后遺癥期有3%~67%的病人并發癲癇。微小核糖核酸-181a（miR-181a）屬于miR-181 家族的重要成員，可表達于腦組織，且其異常表達與多種神經系統疾病有關，包括腦卒中、癲癇等［3］。有研究［4］指出，在急性缺血性腦卒中病人中血清miR-181a 表達高于健康對照人群，且可預測神經功能缺損程度；另有資料［5］顯示，miR-181a高表達可影響海馬神經元突觸生長和大腦中煙酰胺腺嘌呤二核苷酸含量，參與癲癇的發生。根據上述報道推測血清miR-181a表達可能與缺血性腦卒中繼發癲癇的風險有關，但尚需要進一步研究證實該推測。基于此，本研究選取149例缺血性腦卒中病人和149例健康體檢者進行試驗探討上述問題，旨在為此類病人繼發癲癇的防治研究提供新方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料樣本量計算方法：根據樣本量計算公式n=Z2×［P×（1-P）］/E2，其中置信區間為95%，Z取值1.96；E為誤差值（根據預實驗為0.071），P為概率值（根據預試驗為0.26），計算n=146，并根據預試驗發現失訪率約為2%，最終可得n取值149。健康對照樣本量與缺血性腦卒中病人相等。

參照納入與排除標準，選取華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院2019 年3 月至2021 年3 月收治的149 例缺血性腦卒中病人和149 例健康體檢者，分別記為疾病組和健康組。納入標準：①疾病組均確診為缺血性腦卒中［6］，健康組均為健康體檢者；②接受隨訪；③簽署本研究知情同意書。排除標準：①有原發性癲癇或其它神經系統疾病引起的癲癇者；②有其它類型疾病影響miR-181a 表達者，如缺血性心肌病等；③有精神障礙者；④合并惡性腫瘤、肝腎功能不全等疾病者；⑤無法配合完成本研究者。疾病組男91 例、女58 例，年齡范圍為32~78歲，年齡（66.17±11.23）歲，合并癥：高血壓56例、2型糖尿病40 例、高脂血癥49 例，入院美國國立衛生研究院卒中量表（national institutes ofhealth stroke scale，NIHSS）7~18 分，NIHSS（11.30±2.15）分；健康組男88 例、女61 例，年齡范圍為30~80 歲，年齡（66.45±10.37）歲。兩組性別、年齡均差異無統計學意義（χ2=0.44，P=0.512；t=0.30，P=0.613）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法血清miR-181a表達檢測：疾病組均于治療前抽取外周血3 mL、健康組均采用體檢剩余外周血檢測血清miR-181a表達。3 000 r/min 離心5 min，離心半徑10 cm、溫度4 ℃。取上清液采用Trizol 試劑盒提取總核糖核酸，鑒定純度。將總核糖核酸反轉錄，配置聚合酶鏈反應體系。引物序列：miR-181a正向5′ -ATCTGAGATGCGAT-3′，反向5′ -TGC?TAGAGCTTAGAGC-3′，預計擴增產物長度210 bp；U6（內參）正向5′-ATGCTTAGAGCTAG-3′，反向5′-CTAGGATCTAGAGCTAG-3′，預計擴增產物長度186 bp。聚合酶鏈反應流程：95 ℃、45 s 預變性、94 ℃、30 s變性、55 ℃、30 s退火、72 ℃、60 s延伸，共35個循環，最后72 ℃、5 min延伸完整。將擴增產物凝膠電泳，繪制溶解曲線，計算2-ΔΔCt，其中ΔCt=Ct（目的基因）-Ct（內參），ΔΔCt=Ct（目的基因）-Ct（內參）-［Ct（基準樣品）-Ct（內參）］。

治療、隨訪及癲癇判定：疾病組均參照《中國腦卒中防治報告》［7］進行治療，通過電話、微信及復查等方式隨訪1年，并參照《臨床診療指南癲癇病分冊》［8］判定是否發生癲癇，具體：①有發作病史，并排除心源性暈厥、低血糖、低血鈣引起的抽搐及癔病等；②有肢體抽搐、無目的行走、自言自語、幻聽、幻視、幻嗅、肢體麻木或疼痛感覺等癲癇發作形式；③腦電圖檢查發現異常波；④常規頭顱影像學檢查排除腦內異常結構或畸形。將缺血性腦卒中發病后2周內繼發癲癇者記為早發性癲癇，否則記為遲發性癲癇。將疾病組中繼發癲癇者記為癲癇組，否則記為無癲癇組。

1.3 觀察指標比較疾病組與健康組血清miR-181a 表達；統計癲癇發生情況，比較癲癇組與無癲癇組血清miR-181a 表達；分析疾病組發生癲癇的影響因素，將性別、年齡、合并癥、吸煙史（有吸煙史定義為一生中連續或累積至少吸煙6個月者）、飲酒史（有飲酒史定義為每個月平均至少飲酒1 次且連續半年）、入院NIHSS 評分、卒中類型、卒中部位、血清miR-181a 表達、出血性轉化記為自變量，是否發生癲癇記為因變量。

1.4 統計學方法選用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料經Shapiro-Wilk 檢驗P>0.05 證實符合正態分布，采用±s描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料例（%）組間比較采用χ2檢驗，若有單元格理論頻數<5 需對其校正；等級資料采用秩和檢驗；采用logistic 多元回歸分析確定疾病組發生癲癇的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病組與健康組血清miR-181a 表達比較疾病組隨訪期間有2例并發急性心肌梗死救治無效死亡、有1例失訪，均剔除本研究。

疾病組血清miR-181a 表達范圍為1.12~1.96，miR-181a表達為1.65±0.38；健康組血清miR-181a表達范圍為1，miR-181a 表達為1。疾病組高于健康組，差異有統計學意義（t=20.88，P<0.001）。

2.2 癲癇發生情況及癲癇組與無癲癇組血清miR-181a表達比較疾病組146例病人中共有39例發生癲癇，發生率為26.71%，其中15 例早發型癲癇（38.46%）、24 例遲發型癲癇（61.54%），單次發作17例（43.59%）、反復發作22例（56.41%）；癲癇類型：癲癇大發作25例（64.10%）、小發作4例（10.26%）、局灶性發作8例（20.51%）、精神運動性發作2例（5.13%）。

癲癇組血清miR-181a表達為1.84±0.40，范圍為1.34~1.96；無癲癇組血清miR-181a表達為1.58±0.35，范圍為1.12~1.75。癲癇組高于無癲癇組，差異有統計學意義（t=3.82，P<0.001）。

2.3 癲癇組與無癲癇組病人的一般資料比較癲癇組與無癲癇組性別、年齡、合并癥、吸煙史、飲酒史、卒中類型、卒中部位比較差異無統計學意義（P>0.05）；癲癇組入院NIHSS評分、出血性轉化占比均高于無癲癇組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 缺血性腦卒中病人146例一般資料比較

2.4 疾病組發生癲癇的影響因素分析將單因素分析結果中P<0.05的因素作為自變量并納入logistic多元回歸分析模型，包括入院NIHSS 評分（否=0，是=1）、血清miR-181a表達（否=0，是=1）、出血性轉化（否=0，是=1），是否發生癲癇（否=0，是=1）作為因變量。采用逐步向前法篩選危險因素。logistic多元回歸分析顯示，入院NIHSS 評分、血清miR-181a 表達、出血性轉化均是疾病組發生癲癇的危險因素（OR=6.46、8.26、5.33，P=0.028、0.001、0.010），見表2。

表2 缺血性腦卒中病人146例發生癲癇的影響多因素分析

3 討論

本研究中疾病組癲癇的發生率為26.71%，與既往Raja 等［9］報道的30%接近，提示缺血性腦卒中繼發癲癇的風險高。但本研究中癲癇的發生率高于邸丹丹等［10］報道的20.83%和張雅靜等［11］報道的14.29%，可能與所選病例病情、分期、臨床治療方案及治療依從性、隨訪時間等差異有關。此外，本研究中早發型癲癇與遲發型癲癇占比分別為38.46%、61.54%，單次發作、反復發作者占比分別為43.59%、56.41%，包括癲癇大發作、小發作、局灶性發作及精神運動性發作，可知缺血性腦卒中繼發癲癇病人的時間不固定、發作頻率不一、發作類型復雜多樣，而分析此類病人發生癲癇的相關因素有利于加強預防，降低癲癇發生率，作用重大。

本研究結果中疾病組血清miR-181a表達高于健康組，提示缺血性腦卒中病人血清miR-181a高表達，這與既往Song等［12］的研究相符，推測可能是因為缺血性腦卒中的發生導致大腦神經元損傷，機體miR-181a代償性升高以保護大腦神經元，減輕認知功能損傷。本研究還發現癲癇組血清miR-181a表達水平高于無癲癇組，且該指標是疾病組發生癲癇的危險因素，可知血清miR-181a表達升高可增加缺血性腦卒中病人發生癲癇的風險。有研究［13］指出，miR-181a可通過調控Toll樣受體4、p63、核轉錄因子-κB等表達影響腦源性神經營養因子、神經元特異性烯醇化酶等因子水平，進而影響缺血性腦卒中病人的中樞神經功能缺損程度，且miR-181a高表達意味著病人神經功能損傷嚴重，很可能與加重炎癥反應引起的腦組織損傷，還可影響神經生長因子的表達，導致中樞神經損傷，進而增加癲癇、出血性轉化等并發癥的發生率有關。本研究結果與上述報道一致，這也說明了miR-181a高表達很可能是缺血性腦卒中后癲癇的危險因素。另有劉偉等［14］報道顯示，miR-181a模擬物原代海馬神經元突觸長度和突觸分支數分別為（465.2±111.2）μm和3.84±0.68，miR-181a抑制物分別為（1585.3±145.3）μm和15.12±1.46，提示miR-181a可影響海馬神經元突觸生長，其高表達可減輕神經元損傷、減少神經元凋亡及細胞漏出，對癲癇起保護作用，本研究結果與該報道不符，可能是因為miR-181a可通過多途徑參與癲癇發生，對癲癇發生同時具有促進與拮抗雙重效應；本研究為臨床試驗而上述報道為體外細胞實驗，可能不同環境miR-181a參與癲癇發生的機制也不相同。

另外，本研究還發現入院NIHSS評分、出血性轉化均是疾病組發生癲癇的危險因素，與既往相關報道［15-16］結果一致。邸丹丹等［10］研究指出，NIHSS評分>15分是腦梗死病人繼發癲癇的獨立危險因素［OR=5.95，95%CI：（1.96，18.12），P=0.002］，本研究結果與該報道相符，可能是因為入院NIHSS 評分越高表明病人神經功能受損越嚴重，大腦神經元損傷也越嚴重，可引起大腦神經元異常放電，使得軸突直接聯系的神經元產生較大的興奮性突觸后電位，引發癇樣放電的連續傳播，因而癲癇的發生風險可顯著增高；出血性轉化可造成神經元二次損傷，且出血部位會出現膠質細胞增生導致神經元異常放電，神經系統興奮-抑制反饋機制受損，再加上出血性轉化可引起內源性神經元爆發放電，增強神經元電壓依賴性鈣電流使得其出現彌漫同步棘-慢波活動，引起癲癇發作［17］。因此在臨床實踐中應針對上述因素實施干預以降低缺血性腦卒中后癲癇的概率。另有相關研究［18-19］指出，年齡、合并基礎疾病均是出血性卒中后癲癇的危險因素，本研究結果與上述報道不符，可能與病人診療依從性、飲食及生活習慣等差異有關，在臨床實踐中建議引起重視。

綜上所述，缺血性卒中血清miR-181a 表達升高，且發生癲癇的病人該指標表達更高，血清miR-181a 表達可能增加缺血性腦卒中癲癇的發生風險，且入院NIHSS 評分、出血性轉化均是其危險因素，應積極控制上述因素以降低癲癇發生率。然而miR-181a 參與癲癇發生的具體機制尚未完全清楚，后續仍需進一步探討該問題。