剖宮產術后應用艾司氯胺酮鎮痛及防治產后抑郁的效果

聶皓 夏曉瓊 李雅文

產婦抑郁一般是指生育后一段時間內發生的抑郁狀態，如較嚴重被稱為產后抑郁癥，基本表現和其他時間段發生的抑郁發作沒有本質性的不同，核心癥狀是情緒低落、消沉、愉悅感下降、興趣下降，思考能力、注意力、記憶力、自信心都會受到一定程度的損害。如果伴有焦慮，還會出現明顯的緊張、煩躁、不安、過分的擔心，特別是對孩子過分擔心等[1]。產后抑郁發生率高，同時伴有睡眠問題，對母嬰以及整個家庭影響較大。妊娠晚期的孕婦由于生理、心理及精神方面的多重作用導致睡眠質量下降，更嚴重者會引起睡眠障礙，特別是疼痛是抑郁發生的主要因素[2]。近年來產后抑郁逐漸被人們所重視，50%～80%的產婦在產后會出現情緒不穩定、悲觀、焦慮、睡眠障礙等不良情況，大多在產后2 周可緩解，若產婦不能及時有效的調節情緒，將會對母兒產生嚴重危害。除了危害患者自身的身心健康以及社會功能，母親的情緒也會導致孩子智力、情緒及個性發育障礙，增加青少年暴力的發生率。艾司氯胺酮的藥理學特點與氯胺酮相似，通過阻斷NMDA 受體傳導，產生全身麻醉以及鎮痛作用，并且保留了氯胺酮對呼吸抑制較輕、循環輕度興奮、舒張支氣管平滑肌的作用，能加強阿片類藥物的鎮痛效果以及對抑郁有一定的預防和治療效果。本研究擬探究艾司氯胺酮對剖宮產產婦術后鎮痛、預防及治療產后抑郁的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經我院倫理委員會批準（倫理號：KYXM-202109-013），產婦及家屬簽署知情同意書。選擇2020 年9 月～2021 年9 月在我院單胎足月剖宮產產婦120 例，年齡20～39 歲，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，BMI<35kg/m2，能獨立完成量表調查，無合并特殊病理產科（如妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、子癇前期等），未患精神疾病者。排除標準：有腰硬聯合麻醉禁忌證或拒絕行腰硬聯合麻醉，未經控制的高血壓，有氯胺酮或其他藥物濫用史，長期酗酒，對氯胺酮過敏，圍術期大出血者。采用隨機數字表法將120 例產婦分為艾司氯胺酮組（E 組）和對照組（F 組），各60 例。兩組產婦一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法產婦在進入手術室后予以監護并開放靜脈通道。于L2～3行腰硬聯合麻醉，給予0.75%羅哌卡因1.8～2.0ml，置硬膜外導管。平臥位后調節麻醉平面至T6～8，術畢拔管。如果血壓下降超過基礎值的20%，則給予去氧腎上腺素1μg/kg。胎兒娩出后，E 組靜脈滴注艾司氯胺酮0.25mg/kg（稀釋至5ml），30s 完成。F 組以同樣方式靜脈滴注生理鹽水5ml。手術結束時連接電子鎮痛泵。PCIA 鎮痛液配方：E組為艾司氯胺酮1mg/kg+布托啡諾0.15mg/kg+凱紛2mg/kg+阿扎司瓊10mg；F 組為布托啡諾0.15mg/kg+凱紛2mg/kg+阿扎司瓊10mg，均用生理鹽水配至總量100ml。鎮痛泵數值設定：負荷劑量3ml，PCA 2ml，追加劑量1ml，按壓鎖定時間20min。

1.3 觀察指標記錄術后12h（T1）、24h（T2）、48h（T3）3 個時間產婦靜息及宮縮時VAS 評分及Ramsay 評分。記錄術后鎮痛泵使用的有效按壓次數以及術后不良反應情況。并在術前（T0）、術后3d（T4）、1 周（T5）、6 周（T6）隨訪兩組產婦愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）以及匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評分。

PSQI 包括7 個方面：①主觀睡眠質量；②睡眠時間；③睡眠效率；④睡眠障礙；⑤入睡時間；⑥催眠藥物應用；⑦日間功能障礙。每項0～3 分，總分≥8 分表示存在睡眠質量障礙。抑郁癥狀以EPDS判定，根據量表中的10 個問題進行評定打分，每項0～3 分，總分≥13 分表示存在抑郁癥狀，分值越高抑郁癥狀越明顯。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組產婦一般情況、麻醉時間、手術時間以及術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）,見表1。兩組產婦術后不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2，并且E 組并未出現氯胺酮相關的噩夢、幻覺，與情緒無關的哭泣，高血壓等。與F 組比較，E 組產婦靜息狀態與宮縮狀態VAS 評分較低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3、4。兩組Ramsay 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。與F 組比較，E 組產婦PSQI評分（除T0 時）較低，差異有統計學意義（P<0.05）；與T0 比較，PSQI 評分在T4～6 時點降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。與F 組比較，E 組產婦EPDS 評分遞增幅度較小，差異有統計學意義（P<0.05），見表7。

表1 兩組產婦一般資料及手術時間、麻醉時間、術中出血量的比較（）

表1 兩組產婦一般資料及手術時間、麻醉時間、術中出血量的比較（）

表2 兩組產婦術后不良反應發生情況比較[n（%）]

表3 兩組產婦靜息狀態VAS 評分比較（分，）

表3 兩組產婦靜息狀態VAS 評分比較（分，）

表4 兩組產婦宮縮狀態VAS 評分比較（分，）

表4 兩組產婦宮縮狀態VAS 評分比較（分，）

表5 兩組產婦Ramsay 評分比較（分，）

表5 兩組產婦Ramsay 評分比較（分，）

表6 兩組產婦PSQI 評分比較（分，）

表6 兩組產婦PSQI 評分比較（分，）

表7 兩組產婦EPDS 評分比較（分，）

表7 兩組產婦EPDS 評分比較（分，）

3 討論

產后抑郁又稱為產后抑郁障礙，目前認為并非一個獨立的疾病，而是特發于女性產后這一特殊時期的抑郁癥，通常指產后4 周內出現抑郁情緒。其中剖宮產的產后抑郁發生率比自然分娩更高[2]。產后抑郁癥的病因尚不完全清楚，研究顯示，生理、心理、社會家庭以及產科因素等對本病都有誘發可能[4，5]。其中睡眠質量差、術后疼痛是其中重要的影響因素[6]。產后抑郁癥的患者會出現“三低”癥狀：悶悶不樂，興趣減退，精力不足，同時可能伴有緊張、食欲下降、體重減輕，精神病性（命令性幻聽、自罪妄想等）等癥狀，嚴重者甚至出現自殺或傷嬰的傾向。

目前產后抑郁多采用EPDS[7]來診斷評定，根據每項的嚴重程度得出0～3 分，完成評定約需數分鐘時間。10 個項目各個分值的總和為總分?？偡窒嗉印?0 分者可認為是抑郁狀態，≥13 分者可能患有程度不同的產后抑郁，評分越高抑郁程度越嚴重[8]。有文獻表明，艾司氯胺酮是一種在氯胺酮基礎上研發的新型抗抑郁藥[9]，主要的作用機制與氯胺酮一樣，是連續阻斷N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，在鎮痛泵內加入小劑量連續輸注治療有助于預防及控制病情，不良反應較少[10]。氯胺酮是由兩種不同的化學物質組成，這兩種化學物質只在三維結構上有所不同：即S-氯胺酮和R-氯胺酮。S-氯胺酮（艾司氯胺酮）是抗抑郁的有效成分[11]，它的藥理學特點與氯胺酮相似，通過阻斷NMDA 受體傳導，產生全身麻醉和鎮痛作用，同時保留了氯胺酮呼吸抑制輕、循環輕度興奮、舒張支氣管平滑肌的作用。與氯胺酮相比，艾司氯胺酮由于其右旋異構體結構對NMDA 親和力更高，麻醉、鎮痛強度是氯胺酮的2 倍。因此想要達到相同的作用，艾司氯胺酮只需要一半的劑量即可，由于此類藥物的副作用呈劑量相關性，所以劑量更低的艾司氯胺酮產生的不良反應更少。

剖宮產的術后鎮痛不僅要考慮鎮痛藥對產婦的影響，還要考慮該藥物通過哺乳對新生兒是否有影響。有研究證實，凱紛和布托啡諾用于剖宮產的術后鎮痛是安全有效的[12]，其中凱紛對手術后炎性痛療效確切，布托啡諾相對于其他阿片類藥物的鎮痛有明顯優勢，特別是其對κ 受體的激動使得布托啡諾對內臟痛具有良好的鎮痛效果[13]。也有氯胺酮用于剖宮產術后的研究[14]，而艾司氯胺酮是氯胺酮兩種不同化學結構中的一種，它們的作用機制和不良反應都極其相似。由于作用強度的不同，艾司氯胺酮使用劑量更小，產生的不良反應更少。所以剖宮產術中及術后使用艾司氯胺酮是安全可行的。

本研究選擇艾司氯胺酮用于剖宮產術中及術后鎮痛的輔助用藥，并且因其抗抑郁的作用可以對產后抑郁產生預防和治療的效果。將小劑量的艾司氯胺酮加入靜脈鎮痛泵方法簡便易行[15]，單位時間里泵注的量又較少（0.33μg·kg-1·min-1），且本研究的E 組并未出現艾司氯胺酮的相關副作用，如高血壓、噩夢、幻覺等，因此安全性也較好。本研究中，E 組術后疼痛評分較對照組更低，鎮痛泵有效按壓次數也少于對照組，說明艾司氯胺酮與其他鎮痛藥聯合應用可以增強鎮痛效果，同時，又可以顯著改善產婦術后PSQI 及EDPS 評分，減少剖宮產術后產婦抑郁的發生。

綜上所述，術中靜脈滴注小劑量艾司氯胺酮及持續PCIA 靜脈泵注艾司氯胺酮能有效減輕產婦術中焦慮、術后疼痛、改善產婦睡眠、降低產后抑郁評分，且不增加不良反應發生率。