TAVR 治療BAV、TAV 重度狹窄對患者心功能及血流動力學指標的影響

王磊 袁義強 強黃瓊 馬心超 劉榮 梁占濤 季帥 黃奧飛

經導管主動脈瓣置換術（TAVR）是治療中高危主動脈瓣畸形的常用方法[1，2]。該手術主要適用于因主動脈瓣重度狹窄或主動脈瓣關閉不全的高齡、高危及存在外科手術禁忌的患者。隨著醫療技術的不斷提高和手術器械、評估手段的創新，TAVR 的安全性不斷提高，術后出現心絞痛、冠狀動脈阻塞、心肌梗死、心血管死亡等并發癥的概率越來越小。其適應證可能會擴展至低齡、低危的患者[3，4]。二葉式主動脈瓣（BAV）是一種較為常見的先天性主動脈瓣畸形，患者會出現瓣葉不對稱、瓣膜形狀不規則增厚等現象，進而導致主動脈瓣關閉不全或狹窄[5～7]。基于BAV 狹窄在人體解剖學結構中的特殊性，行TAVR 時易出現瓣周漏等并發癥，較長一段時間BAV 被認為是TAVR 的相對禁忌證。隨著醫療技術的不斷發展，TAVR 在BAV 中的應用也隨之成熟。為此我院嘗試開展此研究旨在分析TAVR 治療BAV、三葉式主動脈瓣（TAV）重度狹窄的效果，探討其對患者心功能及血流動力學指標的影響，為TAVR 治療技術的推廣提供臨床依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2020 年4 月～2022 年6月收治的92 例重度主動脈狹窄患者的臨床資料進行回顧性分析。所有患者均行TAVR 術，且均進行超聲心動圖檢查。根據患者的瓣葉形態將患者分為TAV 組及BAV 組，各46 例。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：①患者均符合《2020 ACC/AHA 心臟瓣膜病管理指南》[8]診斷標準；②臨床表現存在呼吸困難、暈厥、心絞痛等重度主動脈狹窄特征，且NYHA心功能分級Ⅱ級或以上；③具有TAVR 術的手術指征，不存在手術及麻醉藥物禁忌證。排除標準：①前1 個月內發生過心梗等較為嚴重的心臟疾病；②接受過重大心臟手術；③存在左心室內血栓及流出道梗阻，心功能不全；④預期生存期小于1 年的患者。

1.2 方法術前為患者進行CT 血管成像、超聲心電圖等檢查，術前充分討論手術可行性和手術策略，隨后進行TAVR 手術：在為患者進行全身麻醉的情況下選擇經股動脈將Amplatzer L 造影導管順著Terumo 直頭超滑導絲跨過主動脈瓣后進入左心室，隨即交換為豬尾巴造影導管后，將預塑性的Lunderquist 導絲送入左心室，在此期間觀察記錄左心室內和主動脈的壓力，根據術前檢查、術中造影和超聲心電圖檢查結果決定是否進行球囊預擴張。將豬尾巴造影導管置于主動脈竇最低點后回撤輸送鞘并釋放自膨脹式瓣膜，若有必要，可同時進行心室起搏，按照瓣膜釋放后的瓣周漏程度判斷是否進行球囊后擴張。術后將患者轉入監護病房進行監測照護，留置臨時起搏器至少2 天，觀察患者術后的反應。

1.3 觀察指標比較兩組患者治療前后的心功能指標，包括左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室射血分數（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）。術后對兩組患者行超聲心動圖監測血流動力學指標，比較患者的術后平均瓣膜壓差（PGmean）、較術前PGmean 下降值、伴隨主動脈瓣及二尖瓣反流中量及以上發生率，并對比患者術后并發癥情況。

1.4 統計學方法本研究涉及的數據采用SPSS 22.0軟件進行處理，采用t檢驗對患者的平均年齡、BMI指數、各項心功能指標及血流動力學指標進行分析，以表示；采用卡方檢驗對性別、各疾病史例數等計數資料進行統計學分析，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者的LVEDV、LVEF、LVESV 水平比較治療后兩組患者的LVEDV 和LVESV 水平均降低，LVEF 水平升高，且BAV 組患者LVEDV 和LVESV水平低于對照組，LVEF 水平高于TAV 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的LVEDV、LVEF、LVESV 水平比較（）

表2 兩組患者的LVEDV、LVEF、LVESV 水平比較（）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組患者血流動力學指標比較BAV 組患者的PGmean 值較TAV 組高，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組患者較術前PGmean 下降值、伴隨主動脈瓣及二尖瓣反流中量及以上發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較（）

表3 兩組患者血流動力學指標比較（）

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較兩組患者術后冠狀動脈堵塞、心肌梗死、卒中、永久性起搏器植入等并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

BAV 重度狹窄是一種伴有瓣葉增厚、瓣葉黏液樣改變、瓣葉形態異常等病理改變的疾病，大多數情況下患者在出生時就伴有主動脈瓣狹窄的現象[9～12]。由于瓣葉的結構發生異常，不斷受到血流的沖擊，極易引發左心室的血液流出道發生狹窄，從而導致左心室壁肥厚或引起心肌缺血[13～15]。待到病程后期時，左心室的舒張和收縮受到影響，會造成功能性紊亂，導致二尖瓣反流，使左、右心室的壓力超出原本負荷，最終發展至心衰，人體冠狀動脈和正常體循環血液灌注因瓣膜狹窄的原因而減少，致使患者出現心肌缺血、心絞痛的臨床癥狀，威脅患者的生命安全[16]。

本研究顯示，治療后兩組患者心功能指標均顯著改善，且BAV 組LVEDV、LVESV 顯著低于TAV組，LVEF 顯著高于TAV 組。BAV 重度狹窄的患者心功能情況較TAV 重度狹窄患者來說改善更明顯；觀察兩組患者術后的血流動力學指標發現，BAV 組患者的PGmean 值顯著高于TAV 組；兩組患者術后卒中、永久性起搏器植入、NYHA 心功能分級Ⅲ/Ⅳ、全因死亡、心血管死亡、非心血管死亡等并發癥的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。通過以上3 組數據的對比后發現，TAVR 對BAV、TAV 重度狹窄患者的臨床情況、心功能及血流動力學指標等均有改善，且對BAV 組患者的改善情況較TAV 組明顯，說明TAVR 用于BAV、TAV 重度狹窄患者的治療，可改善患者的心功能，提高患者的生活質量，且對于BAV 重度狹窄患者的治療效果和安全性更好。TAVR 術是近年來才開始廣泛應用于治療BAV 重度狹窄患者的方式，應用TAVR 術治療BAV 重度狹窄患者的人數在主動脈瓣治療中占據近一半的比例，與傳統的外科開胸手術相比，該術式更容易讓患者接受。相關研究表明[17]，約30%的患者因BAV 重度狹窄手術存在風險高、伴隨禁忌證、心理壓力大等無法接受傳統的外科開胸手術，而TAVR 無需開胸、創傷小，能被大部分患者接受。

由于是經股動脈途徑行TAVR 術，醫生應在入路條件好的一側開始手術，另一方面由于引導鞘管進入人體的部分較長，在手術過程中要注意固定引導鞘管并保持與股動脈走行平行，以保證手術的順利進行[18]。通過本次研究總結TAVR 術存在以下優點：一方面，TAVR 經股動脈送入介入導管，送入途徑較為順暢，可以將人工心臟瓣膜快速輸送至主動脈區，從而恢復人體的瓣膜功能[19]；另一方面，股動脈直徑較為粗大，能夠引導較大鞘管直接到達主動脈瓣附近，能把沒有完全釋放的自膨脹瓣膜順利拉進引導鞘管，完成瓣膜的回收，且在此過程中易于控制，能夠及時察覺和處理出血，不容易損傷血管[20]。

綜上所述，TAVR 對治療BAV、TAV 重度狹窄的患者具有一定優勢，為臨床治療BAV、TAV 提供參考。