從肝脾論治原發性肝癌思路探討

宋慶良,張玉佩,楊欽河

(暨南大學 中醫學院,廣東 廣州 510632)

原發性肝癌簡稱肝癌,為我國常見的惡性腫瘤之一,嚴重危害人們的生命健康。目前,現代醫學治療原發性肝癌主要是使用抗腫瘤藥物、經導管動脈化療栓塞、射頻消融、靶向化療、肝切除或肝移植等[1]。即便如此,患者的五年生存率依舊不高,且不良反應較大。中醫藥在預防原發性肝癌及其早中晚期治療,以及改善患者生存質量、減輕并發癥等方面均具有顯著優勢[2]。

1 肝脾相關理論及其內涵

原發性肝癌臨床上多表現為腹部疼痛脹滿甚則硬塊,或伴有納差、周身黃疸、身體羸瘦、出血,以及自覺疲憊不堪等,雖未有明確病名,但可根據其臨床表現歸屬于中醫學“鼓脹”“積聚”“黃疸”等疾病范疇。

《素問·玉機真臟論》言:“五臟相通,移皆有次”,肝脾之間、五臟之間相互制約,共同維持人體的平衡。肝脾相關理論不僅是肝臟與脾臟之間的對應關系,更是肝與脾兩大藏象系統之間的整體協同關系。肝脾兩臟在生理上互相為用,病理上相互聯系,臨床治療上側重肝脾同治。梳理古今醫籍文獻可知,肝脾相關理論的內涵主要體現在以下三個方面。

1.1 生理上相互為用

在生理上,肝脾同居大腹,其解剖位置相近,肝脾同居中焦,共同完成飲食物的消化吸收,以及疏運互用、藏統協調;且肝脾兩臟經脈相通,肝經與脾經同起于足大趾,在內踝上八寸處相交匯;五行之中肝脾為木與土的關系,木得土而生,土得木而達,土木之間互相為用、互相制約[3]。《素問·經脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝。”《黃帝內經》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行,合于四時五藏陰陽,揆度以為常也。”無土之處,則無木生,肝氣疏泄有賴于脾胃滋養,肝脾相輔相成,共同維持人體正氣的穩態。

1.2 病理上相互傳變

在病理上,肝臟和脾臟的疾病可以相互影響。肝病會影響脾,而脾病也會影響肝,即“木不疏土”或“土壅木郁”,最終導致肝脾同病。在肝臟疾病的發生、發展過程中,無論是急、慢性期,均與肝脾兩臟聯系密切,初起病在肝脾,后期久病及腎,最終導致肝、脾、腎功能失調,從而使肝病的病機及證候表現顯得錯綜復雜,給臨床治療帶來了一定困擾。

1.3 治療上肝脾同治

在臨床上肝郁和脾虛常交互出現,治療時應相輔相成,需分清肝郁與脾虛孰輕孰重,分清主次,結合肝脾相關理論,將肝脾結合治療,或是滋水涵木,抑或補脾治肝。臨床如見肝郁久治不解,從脾土調治可有改善。《金匱要略》云:“故實脾,則肝自愈。此治肝補脾之要妙也,肝虛則用此法,實則不在用之。”臨床根據證型不同,多采用疏肝健脾、調肝和脾、補肝健脾等方法,實則補之、虛則瀉之,標本兼顧。

2 從肝論治原發性肝癌

主疏泄和主藏血是肝的兩大主要生理功能。《格致余論》言:“主疏泄者肝也。”肝主疏泄主要表現于調暢全身氣機、促進血行津布、促進脾胃運化、調節男精女血,以及調暢情志活動等方面。《素問·五常政大論》言:“土疏泄,蒼氣達。”肝主藏血主要表現于貯藏血液和調節血量等方面[4],《素問·本神》言:“肝藏血,血舍魂”,當肝臟發生疾病時,會導致肝的疏泄功能失常。

整體觀念是中醫學基本特點之一,根據中醫學五臟-形神一體觀,人體是一個有機整體,臟腑之間相互關聯、協調合作,從而共同完成人體生命活動過程。倘若一臟發生病變,必然會影響其他臟腑的生理活動。如肝氣郁結的病理變化,會影響全身氣機調節,氣機紊亂又會進一步影響血和津液運行、脾胃升清降濁、膽汁排泌及情志活動等。肝郁對于原發性肝癌的病理影響主要體現在以下幾個方面。

2.1 肝氣郁結所致氣滯血瘀是引發肝癌的重要原因

氣郁為六郁先導,而肝郁或肝郁脾虛則是肝癌眾多病機的先導。《靈樞·百病始生》言:“若內傷于憂怒則氣上逆,氣上逆則六輸不通,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,說明情志失常往往會產生氣郁,而氣郁又常是諸郁先導,氣郁可化火,且氣為血之帥,氣不行則血不暢,日久形成血瘀,久之氣滯血瘀,積于脅下,日積月累則發為該病[5]。此外,若氣郁日久,肝體受損,脈絡受傷可致肝藏血功能失常,導致肝血虧虛,血行不暢,亦可致氣滯血瘀。

2.2 肝郁乘脾產生痰濁、水濕等也是肝癌發病過程中的重要病理因素

《金匱要略》言:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。根據五行生克關系,木郁即易克土,肝氣郁結常會導致脾胃運化功能失常。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃升清降濁功能與肝的疏泄密切相關。《素問·寶命全形論》曰:“土得木而達。”肝氣郁結,氣機不暢可致三焦水道不利,津液輸布、運行障礙,從而釀成痰濕,此時再加之脾胃功能受損,脾不能升清,胃不能降濁,脾胃升清降濁不利,則脾胃運化無權,水谷及津液代謝紊亂,氣化失司,水濕停滯于內,形成水濕中阻或痰飲的病理產物,從而進一步加重痰濕,或為水腫,長此以往則形成肝郁脾虛的病理表現。

綜上,血瘀、痰濁、水濕等病理因素,互相影響、互為因果、相互融合,逐漸形成了肝癌的致病產物——癌毒[6]。臨床上發現原發性肝癌患者,初期多病在氣,久則累及營血,后期臨床表現常以痰濁、水飲、瘀血等為主。究其根本,肝氣郁結是“罪魁禍首”,更是原發性肝癌疾病發生、發展的重要推手。

3 從脾論治原發性肝癌

3.1 正氣虧虛是原發性肝癌發生的根本原因

《素問》言:“正氣存內,邪不可干;邪之所湊,其氣必虛。”肝癌病性是本虛標實,正氣不足,是疾病發生的根本因素,在肝癌疾病中,脾虛(脾氣虛或脾陽虛)是其發病的根本所在。《醫宗必讀》言:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”,首先,脾虛給了邪氣居留的機會,其次脾位居中焦,為氣機升降之樞紐,脾失健運則水液運化吸收障礙,濕聚成痰,水飲停留,朱丹溪《丹溪心法·痰》言:“百病多由痰作祟”;再者,脾胃虛弱打破了五行之間原本的制化平衡,土壅木郁會導致脾氣進一步虛弱。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》提出:“百病皆由脾胃衰而生”。臨床上肝癌患者多有慢性肝病病史,病情遷延,正虛邪戀,因虛致實,最終虛實夾雜。高嬋嬋等[7]提出肝癌病機關鍵為脾虛肝損所致“土虛木枯”,認為肝癌的本虛為“土虛木枯,涉及腎水”。總結各醫家觀點,原發性肝癌發生的根本原因無不歸結為“本虛”兩字。

3.2 肝癌疾病過程中的黃疸、腹水、發熱等癥狀是脾虛的結果

《金匱要略·黃疸病》言:“黃家所得,從濕得之。”外邪濕邪最易傷脾,內有脾虛,脾虛生濕,內外合邪,痰濕中阻,加之肝失疏泄引起的膽汁不循常道,溢于肌膚而發生黃疸。《素問·至真要大論》言:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”肝郁乘脾,肝脾同病,久病及腎,而腎為先天之本,脾胃為后天之本,后天之本不能充養先天之本,最終導致肝脾腎三臟俱損,氣血水停聚于腹中而發為腹水。李東垣《脾胃論》言:“脾胃虛則火邪乘之而生大熱。”脾胃氣血生化不足,則陰火內生,可致內傷發熱[8],且病變后期脾虛濕困日久亦易郁而化熱,濕熱與毒瘀互相結合,耗傷陰血,最終可致正衰邪實。

3.3 濕熱型體質的人易感疫毒且疫毒易留滯于體內

臨床上觀察發現,原發性肝癌患者大部分有慢性肝炎病史,體內感染了含量或高或低的肝炎病毒,根據臨床患者的表現,可將這類病毒歸類為中醫學“疫毒”范疇[5]。但這些疫毒并非人人都會感染,且即使感染有人也能很快將其從體內祛除,也有人終身與其共存,究其原因是這些易感者的體質非常適宜此類疫毒生存與繁殖,臨床發現這些易感染且不易祛除肝炎病毒的體質多為濕熱型體質。不論是肝郁或是脾虛的發展,最終在患者體內形成了濕熱疫毒的內環境,導致病邪疫毒不易從體內祛除,這也是慢性肝炎特別是慢性乙型肝炎后期遷延不愈的重要原因。

縱觀古今醫家之論,脾胃虛衰不僅是肝癌發生、發展的關鍵因素,更是肝癌發展變化過程中的常見現象。肝癌的發生、發展是一個正邪斗爭的過程,一旦正氣虛弱,正不敵邪,正氣逐漸衰落,必然導致疾病發展或病情加重。

4 肝脾同治治療原發性肝癌

4.1 肝郁脾虛是肝癌基本證型之一

臨床上,對于原發性肝癌患者,其肝郁和脾虛并無明確界限,常有相應的臨床表現,中醫各家大多將其歸納為肝郁脾虛證。通過文獻研究及臨床統計發現,肝郁脾虛是肝癌眾多分型中最常見的分型之一[9-11]。王濟等[12]對大鼠的實驗研究發現,肝郁脾虛的刺激可通過改變肝臟的局部組織結構,增加腫瘤區域血供,為腫瘤的生長提供有利環境,從而誘發大鼠產生實驗性肝癌,并且可通過降低機體免疫功能促進化學誘發肝癌的發生、發展。原發性肝癌病變初起多在氣分,臨床上最先出現的往往是肝郁脾虛的相關癥狀,且無論肝郁或是脾虛,其發展終會至肝郁脾虛階段。

4.2 疏肝健脾治法貫穿于肝癌治療始終

本虛標實是原發性肝癌的病性關鍵,而肝郁脾虛、濕熱瘀毒是原發性肝癌病機的關鍵。因此,治療應以疏肝健脾、清熱祛濕解毒為主,若病變后期久病及腎,肝腎陰血不足時還應注意滋陰祛邪。且肝為剛臟、將軍之官、體陰而用陽,治療時應當注意調肝體而助肝用,臨床治療時,疏肝氣難免使用理氣藥物,而理氣藥物多性燥,燥便傷陰,故使用理氣藥物時應注意用量,山廣志[5]認為肝癌治療過程中應少攻伐、多調補正是此理。李佩文認為,養血在肝癌治療中具有重要地位,病證同治、兼證用藥,還應重視運用水紅花子、八月札、綠萼梅、鱉甲、凌霄花等引經藥[13]。

根據患者的臨床癥狀表現及疾病進展情況,筆者發現肝癌初起時多氣機失調,可出現肝郁脾虛的癥狀,臨床表現為上腹部脹滿疼痛、食欲不振、面色萎黃暗淡,自覺疲憊不堪、舌紅苔薄白或黃膩,脈弦細等。肝脾同病,治療時應肝脾同治。治法當以疏肝健脾、理氣祛瘀。在臨床治療上,陳澤濤多使用柴胡疏肝散加減治療原發性肝癌肝郁脾虛證[14];謝潔蕓等[15]研究發現,疏肝健脾軟堅方結合西醫治療肝癌效果良好;李民杰等[16]研究發現,疏肝健脾化積湯在改善中晚期肝郁脾虛證原發性肝癌患者生存質量,以及肝郁脾虛證候方面有積極意義。臨床醫家治療肝郁脾虛型原發性肝癌,雖用方各異,但總以疏肝理氣、健脾化痰[17]為基礎再加上各自的經驗用藥治之,常取得不錯的療效。

至病變中期,患者在肝郁脾虛基礎上,肝郁化火、濕邪困脾,濕熱互結日久進而出現濕熱蘊毒等表現,可對證使用茵陳蒿湯等加減治療,若有血瘀毒結表現,可對證使用膈下逐瘀湯等加減治療,隨著病情病程發展,后期若出現肝腎陰虧、熱毒瘀滯等表現,可對證使用清熱地黃湯等加減治療。臨床各期,證候證型雖有各異,但各個證型之間并非孤立單一,而是相互聯系、相互滲透,治療時應各型互參,結合患者實際情況選擇最佳治療方案。

5 總結

《素問·陰陽應象大論》言:“天氣通于肺,風氣通于肝,雷氣通于心,谷氣通于脾,雨氣通于腎。六經為川,腸胃為海,九竅為水注之氣”,說明中醫治療疾病的天人合一思想,五行之中肝屬木,肺為金,金克木,肺又與大腸相表里,同屬于金。故在臨床治療肝病時,保證大便通暢非常關鍵。否則大腸傳導失司,濁氣不去,金伐木,將加重肝病病情,或出現肝性腦病。

近年來,原發性肝癌有上升趨勢,盡管中醫流派雖多,歷代醫家對原發性肝癌也有不同的見解和治法,但根據對患者肝脾生理及病理的認識,一致認為肝脾不和,尤其是肝郁脾虛與原發性肝癌的發生、發展聯系密切。中醫肝脾相關理論對于治療原發性肝癌肝郁脾虛證具有重要的指導意義,治療時應重視脾胃及正氣顧護、肝血調養,佐以疏肝健脾、調和肝脾等治法,證癥兼治、肝脾同治、氣血同治、標本兼顧、攻補兼施,以期達到相應的治療目的。對于肝癌其他證型的機理及治療方法仍有待進一步探究。